张景岳五脏同补学说探析

绍兴市中医院 浙江，绍兴 312000

张景岳（1562—1642），名介宾，字会卿，祖籍四川绵竹，明初祖上以军功世授绍兴卫指挥使，始迁居会稽（今浙江绍兴）。 著《类经》《景岳全书》《质疑录》，理论与经验均擅胜场，时人比之仲景、东垣，为温补学派代表医家，越医魁首。有关景岳温补理论研究者不乏其人[1]，本文就景岳五脏同补学说的渊源、意义及代表方五福饮的现代研究作一探析。

1 五脏同补学说的渊源

景岳五脏同补学说源自《内经》的有关论述及其五行五藏的观点。《灵枢·天年篇》：“黄帝曰：人之寿夭各不同，或卒死，或病久，愿闻其道。岐伯曰：五脏坚固，血脉和调，肌肉接利，皮肤致密，营卫之行，不失其尝，故能久长。”又载：“黄帝曰：其不能终寿而死者，何如？岐伯曰：其五脏皆不坚，使道不长，空外以张，喘息暴疾，又卑基墙，脉搏少血，其肉不实，数中风寒，血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引，故中寿而尽也。”所谓五行五藏，是指五行中的任何一行生克互藏。《类经·运气·五行统论》曰：（五行者）“第人知夫生之为生，而不知生中有克；知克之为克，而不知克中有用；知五之为五，而不知五者之中，五五二十五，而复有互藏之妙焉。”[2]1592如土之互藏，木非土不长，火非土不荣，金非土不生，水非土不蓄。万物生成，无不赖土，而五行之中，一无土之不可也。景岳沿袭五行五藏的观点，将五行与阴阳紧密结合起来，提出：“五行即阴阳之质，阴阳即五行之气，气非质不力，质非气不行。”[2]1590将五行与五脏结合起来，即形成五脏互藏理论[3]。《景岳全书·卷四·脉神章》曰：“所谓凡阳有五者，即五脏之阳也。凡五脏之气，必互相灌濡，故五脏之中，必各兼五气，此所谓二十五阳也。”[4]47同时又指出：“有一脏之偏强，常致欺凌他脏者；有一脏之偏弱，每因受制多虞者。”[4]20为此，景岳提倡五脏同补，并创制五脏同补的代表方——五福饮。古时“五福”有其特殊意义。《尚书·洪范》记载“五福”的内容：“一曰寿，二曰富，三曰康宁，四曰攸（遵行）好德，五曰考终命（年老善终）。 ”[5]汉朝桓谭写过一篇《新论》，对“五福”作了微调，云：“五福：寿，富，贵，安乐，子孙众多。 ”[6]民间说法，“五福”指的是家中无病人，门外无讨债人，邻里无仇人，牢里无亲人，朝中无当官之人。五福饮由人参（补心）、熟地黄（补肾）、当归（补肝）、白术（补肺）、炙甘草（补脾）组成，主治五脏气血亏损，方后自谓：“凡五脏气血亏损者，此能兼治之，足称王道之最。”[4]658“凡治气血俱虚等证，以此为主。或宜温者，加姜、附，宜散者，加升麻、柴、葛，左右逢源，无不可也。”[4]658若气血俱虚，而心脾为甚者，前方加枣仁、远志（名七福饮）。人参补气补阳，熟地补精补阴（大补元煎注），白术补气，当归补血，甘草和中，调和诸药。本方五脏气血并补，阴阳互引，五脏同补五福齐全。

2 五脏同补学说的意义

景岳基于《内经》五行生克互藏、五脏互藏理论，提出五脏同补学说，对丰富中医理论贡献殊大，对指导临床具有重要意义。

2.1 丰富温补的理论内涵 张景岳温补理论的核心思想有二。其一是重阳不薄阴。根据《素问·生气通天论》中“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”“凡阴阳之要，阳密乃固”之说，张景岳[2]2058谓：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。孰谓阳常有余，而欲以苦寒之物伐此阳气，欲保生者，可如是乎？”认为人之阳气难得易失，既失难复。阳主生，阴主杀，故阳畏其衰，阴惟畏其盛。纠正朱丹溪“阳常有余”之说，提出“阴常不足”“阳非有余”的观点。其二是治疗上重视温补，提出：“虚实之治，大抵实能受寒，虚能受热，所以补必兼温，泻必兼凉。”[4]14以补阴配阳、补阳配阴为大法，左归丸（饮）、右归丸（饮）为补阴以涵阳、补火以配水的代表方。综观五福饮组成，据景岳《本草正》所述，人参阳中微阴，气虚血虚俱能补；白术可升可降，阳中有阴，气中有血；当归可升可降，阴中有阳；熟地阴中有阳，专补肾中元气；甘草可升可降。通过五脏同补达到阴阳平衡的目的，充分体现了其“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”[4]653这一阴阳互引的精髓。五福饮与左归丸（饮）、右归丸（饮）的处方思路一脉相承，其区别在于五福饮适用的人群五脏不足、阴阳俱虚但程度尚轻，左、右归丸（饮）则虚损程度较重，左归属阴虚、右归属阳虚更为明显。五脏同补说丰富了温补理论。

2.2 彰显中年求复的治未病观 景岳以国之中兴比喻人之中兴，认为“人于中年左右，当大为修理一番，则再振根基，尚余强半”[4]23，指出：“祸始于微，危因于易，能预此者，谓之治未病，不能预此者，谓之治已病。知命者，其谨于微而已矣。”[2]19又云：“求复之道，其道何居？盖在天在人，总在元气，但使元气无伤，何虑衰败。”[4]23元气衰败的原因是五脏俱弱，所谓：“常见今人之病，亦惟元气有伤，而后邪气得以犯之。故曰：邪之所凑，其气必虚。此客主相持之理，从可知矣。凡虚邪之辨，如情志之消索，神主于心也；治节之不行，气主于肺也；筋力之疲困，血主于肝也；精髓之耗减，骨主于肾也；四肢之软弱，肌肉主于脾也。损其一浅，犹肤腠也；损其二深，犹经络也；损其三四，则连及脏腑矣。当其微也，使不知徙薪牖户，则将为江河，将寻斧柯，恐无及于事矣。”[4]23五脏同补就是中年求复的好方法，五福饮就是补益元气的良方。

2.3 体现五脏互藏的整体观 中医认为人之为病一由正虚，一由邪侵。正虚有以一脏虚损为主者，邪侵有从一脏始发者，但五脏紧密相联，不能独顾一端。为此，景岳[4]20认为：“凡五脏之气必互相灌濡，故五脏之中，必各兼五气。”又曰：“有一脏之偏强，常致欺凌他脏者；有一脏之偏弱；每因受制多虞者。”[4]20中医治病的人，西医治人的病，中医重视的是人的整体。五福饮适用于骨关节退行性疾病、心血管疾病、内分泌疾病等慢性病以及肿瘤患者属五脏气血虚损者，适应疾病谱十分广泛，而五脏同补学说所体现的整体观，其意义更大。

3 五福饮临床及实验研究

目前临床上对五福饮的研究主要集中在膝骨关节病、盘源性腰痛病等退行性疾病、咳嗽变异性哮喘等方面，以及抗疲劳研究。叶正从等[7]选取符合纳入标准的膝骨关节炎患者45例，予口服五福饮治疗6周，采用Lequesne总指数及症状积分量表对患者治疗前后膝关节功能及症状进行评价，结论五福饮能降低膝关节Lequesne评分，提高临床疗效。沈兴潮等[8]通过五福饮加减治疗盘源性腰痛临床观察，结果显示五福饮加减可有效改善盘源性腰痛患者的腰部疼痛症状，改善腰椎活动功能，效果优于口服塞来昔布胶囊，而且具有较高安全性。许杨等[9]通过五福饮加减治疗腰椎间盘突出症术后残留疼痛的临床观察，西药组给予甲钴胺片口服，中药组给予五福饮加减治疗，结果2组患者视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分均较治疗前降低，且中药组低于西药组。冯美等[10]在西医常规治疗咳嗽变异性哮喘的基础上，加用加味五福饮，观察比较两组临床疗效、咳嗽症状积分、肺功能、不良反应及复发率，结果提示治疗组较对照组疗效显著，复发率低。庞浩等[11]通过对柔道运动员血清睾酮、皮质醇、肌酸激酶、尿素氮等指标的观察，证实五福饮具有明显的抗运动性疲劳作用。

实验方面主要是五福饮治疗膝骨关节病、椎间盘退变等的机制研究，以及五福饮口服液质量控制研究等。汪灿锋等[12]研究提示五福饮能延缓肿瘤坏死因子-α诱导引起的大鼠软骨细胞凋亡，其机制可能与抑制基质金属蛋白酶-3（matrix metalloproteinase-3，MMP-3）、MMP-9、MMP-13表达相关。 王敏龙等[13]研究提示五福饮颗粒剂有预防和治疗膝骨关节炎的作用，其预防作用机制可能与其降低膝骨关节炎大鼠血清和关节液中白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）含量，减少炎性反应，促进软骨细胞分泌骨形态发生蛋白-2（bone morphogenetic protein，BMP-2） 以及关节软骨合成蛋白多糖（proteoglycan，PG）有关；治疗作用机制与通过降低膝骨关节炎模型大鼠血清和关节液IL-1β、IL-6含量，上调关节软骨BMP-2表达有关[14]。 夏炳江等[15-16]研究提示五福饮可防治椎间盘退变，其作用机制可能与提高聚蛋白聚糖与Ⅱ型胶原表达有关；还可缓解大鼠尾部椎间盘组织退变，恢复椎间隙相对高度，其作用机制可能是下调椎间盘组织中β-catenin和解聚蛋白样金属蛋白酶-5（a disintesrin and metalloprotease with thrombospondin typeⅠmotifs， ADA MTS-5）的表达。张红玉等[17-18]研究提示五福饮对抗肿瘤化疗药环磷酰胺 （cytoxan，CTX）、5-氟尿嘧啶 （5-fluorouracil，5-Fu）、 盐 酸 阿 霉 素 （adriamycin hydrochloride，ADM）有增效解毒作用，对S180移植瘤的抑制作用不显著，但可增强荷S180移植瘤小鼠的免疫功能。李季文等[19]通过对五福饮方中人参和当归中的人参皂苷Re和阿魏酸采用高压液相色谱法 （high-performance liquid chromatography，HPLC） 进行含量测定，并分别对熟地、当归进行薄层鉴别，以建立五福饮口服液的质量标准。

4 验案举隅

本人在临床长期应用五福饮加减治疗骨关节疾病，尤其自拟五福健膝方（五福饮加牛膝、木瓜）治疗膝骨关节炎，疗效肯定，以下列举一则验案加以说明。

王某某，女，74岁，2018年8月24日初诊。主诉：右膝肿痛、活动不利加重3个月。现病史：患者双膝疼痛已有5年余，时重时轻，现右膝肿痛、活动不利加重3个月，无外伤史，上下楼梯、下蹲、膝关节屈伸时疼痛明显，有晨僵、关节弹响，伴腰酸软，无明显寒热，夜尿1次。既往史：无殊。舌瘀黯，苔白腻，脉细缓。自带X线摄片报告示：右膝退行性改变，内侧膝关节间隙变窄。西医诊断：膝骨关节炎；中医诊断：膝痹病，证属五脏不足兼气血痹阻。治拟五脏同补、强筋壮膝为大法，佐祛风通络，以五福健膝方合鲍氏四神煎出入。处方：党参10g，麸炒白术10g，当归10g，熟地黄10g，甘草3g，木瓜15g，牛膝15g，石斛10g，制远志6g，黄芪15g，金银花10g，盐杜仲10g，乌梢蛇10g。中药配方颗粒，共7剂，每日1剂，分上下午冲服。

2018年8月31日二诊。右膝肿痛大减，后以五福健膝方续服2周，恢复日常活动。

按语：本案以五福健膝方合鲍氏四神煎五脏同补健膝强筋，因痛甚加乌梢蛇祛风通络止痛；伴腰酸软，加杜仲补肾壮腰。应用体会，对常见寒热虚实不明显者，径投五福健膝方，一般连服4周；偏寒者加附子、干姜；偏热者加知母、黄柏；偏肝肾阴虚者加枸杞、石斛、黄精；偏肝肾阳虚加巴戟天、鹿角霜、杜仲；病久痛甚者加蜈蚣、乌梢蛇，但本方不适宜于湿热甚者。对于膝痛时发时止者，本方有预防作用；对于疼痛明显者，早期可与非甾体类抗炎药物同服1～2周。腰突症、颈椎病、肩周炎等退行性病证属五脏气血不足者，都可应用。

5 结语

张景岳五脏同补学说源自《内经》的有关论述及其五行生克互藏的观点，其核心思想体现了其重阳不薄阴的温补观、中年求复的治未病观及五脏互藏的整体观。五福饮由人参（补心）、熟地黄（补肾）、当归（补肝）、白术（补肺）、炙甘草（补脾）组成，方中自注人参、熟地黄用量随宜，五脏同补，阴阳互引，气血并重，丰富了景岳温补理论的内涵，主治五脏气血亏损诸证，适用于现代骨关节退行性疾病、心血管疾病、内分泌疾病、咳嗽变异性哮喘等慢性病的治疗，肿瘤患者属五脏气血虚损者的调理以及疾病康复[20]，抗运动性疲劳等，有广泛的适应证。五脏同补学说丰富了中医温补理论，对临床有重要指导意义，进一步总结临床研究成果，探索其现代机制，老方新用，大有可为。