暴发性心肌炎患者应用体外膜肺氧合治疗的护理经验

周小莎 孙亚妮

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)作为一种较新的辅助治疗，临床上暴发性心肌炎使用最大限度的药物治疗无效时，ECMO被认为是最有效的支持手段。本文主要对暴发性心肌炎患者应用ECMO治疗的护理相关方面进行了较为系统的综述，内容包括疾病初期通过严密观察患者病情，及时有效应用ECMO，在ECMO运行期间密切观察患者生命体征、凝血功能监测、循环监测，并执行严格的管路管理、温度管理，及时观察和处理各类并发症，同时实施针对性的基础护理等进行全面的总结。

一、ECMO技术

1. 暴发性心肌炎： 是一种十分凶险的疾病，其早期症状不典型、病情恶化快，有较高的死亡风险。常见于柯萨奇病毒感染后致弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维水肿、变性、坏死[1]。疾病发生1～2 d内病情变化急剧，出现急性充血性心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。可因严重心律失常致晕厥发作或猝死，预后极差[2]。

2. 体外膜肺氧合： 它是一种走出心脏手术室的体外循环技术，其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入的动脉和静脉系统，起到体外心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供，以争取心、肺功能的恢复及病变的治愈。

3. 暴发性心肌炎合并心源性休克或有心跳骤停风险时首选应用ECMO技术，为心肌功能恢复赢得时间。吴海燕等[3]研究表明暴发性心肌炎患者经过药物治疗后，病死率仍然很高，但经过ECMO治疗的患者明显比单纯药物治疗后患者的病情有明显的好转。

二、临床护理经验

1. ECMO人员管理： 建立ECMO治疗救助小组，成员必须保持24 h通讯通畅[4]。明确各人员职责，制定ECMO技术操作流程和指标监测表格，加强ECMO理论和实践技能培训，专人进行相关设备日常维护和保养，ICU医生和护士负责ECMO治疗的实施、过程监测与管理、质量控制。

2. 密切观察病情： 暴发性心肌炎患者病情进展十分凶猛，病情在发病1～2 d内急剧恶化，病死率高，提供成功治疗的时间窗非常短。研究表明没有ECMO技术支持下，病死率达50%～75%[5-6]。ECMO作为抢救性机械辅助支持，应用指征是呼吸衰竭、恶性心律失常和循环衰竭，而这些指征的早期临床表现是以心率、心律、血压及全身灌注等改变为主。因此，暴发性心肌炎患者入院后给予持续心电监护，密切监测生命体征指标，如体温、脉搏、呼吸、心率、血压及血氧饱和度等，记录24 h出入量，及时向医生反馈病情，为进一步治疗和功能恢复争取更多的时间，为成功挽救患者的生命赢得有利的时机。

3. 加强病房环境管理： ECMO作为最后的介入性支持救治方式，救治时间长，涉及管道较多，此时患者病情危重，已经处于循环衰竭或呼吸衰竭状态，抵抗力不足，所以容易发生感染。为预防感染发生，对其做好保护性隔离措施，安排监护室单间，对进入人员进行严格控制，24 h持续空气净化机消毒[7]。使用消毒液擦洗病床、床头柜、地面及仪器设备进行表面消毒，每日两次，在病房门口放置浸有消毒液的脚垫，6 h更换1次，使脚垫保持湿润状态，以实现彻底消毒的目的[8]。

4. ECMO运行期间相关护理

(1)循环监测及管理： 应用ECMO治疗目的是减轻心脏和肺的做功，既能让心肺得到休养，又能为其他重要脏器提供足够的血氧供应。在体外循环建立之初，在短时间患者大量血液被引出体外，极易出现低血压，所以，应缓慢提升血流速，加大血管活性药物输注剂量，适当加快补液、输血速度，平均动脉压维持在65 mmHg以上[9]，以保证重要器官的血液供应。密切监测患者心率、平均动脉压、尿量、电解质、有创血压、血气分析、心脏彩超等，并根据监测及检查结果，及时调整ECMO各项参数，以维持内环境的稳定。

(2)管路护理： ①导管穿刺成功后，标记并记录导管的深度，并做好交接班工作，妥善固定导管。管路运用血管钳在床单上固定，距穿刺点10～15 cm处，使用结绳法加强固定[10]，医护人员避免在操作过程中牵拉管道；②研究发现应用ECMO患者躁动的发生率高于其他危重者[11]，躁动患者可使各管道意外滑脱，遵医嘱使用镇静剂，并使用保护性约束，避免非计划性拔管；③每小时检查各接头是否连接良好，接口是否稳固紧密，每天常规拍胸片，观察ECMO导管位置及插管位置是否移位。检查ECMO管路中有无渗血、有无血栓和气泡;④更换体位时，由四名以上护士共同协助进行轴线翻身，其中1名护士专门负责看管管路；⑤导管连接中不能连接输液管路，用来输液、输血或抽血[12]。

(3)凝血功能监测： ECMO运行过程中需全程肝素抗凝，如果抗凝过度，则极易出现出血，所以必须全程监测凝血功能[13]。活化凝血时间(activated clotting time, ACT)监测：早期ACT每小时监测1次，ACT稳定后，每3～6 h监测1次，使ACT维持在180～220 s[14]，根据ACT时间随时调整肝素的泵入速度。

(4)温度管理：ECMO转流期间温度过高，机体氧耗增加[15]；温度太低，易发生凝血障碍和血流动力学紊乱[16]。因各留置管道、氧合器均处于室温环境下，所以在血流经过时，会降低血液温度，降低患者体温，为了维持血液温度在36.5～37.5 ℃，可在病床放置变温毯，也可利用膜式氧合器中的血液变温装置保持体温，持续监测体温保持在35～36 ℃。

(5)并发症的观察与护理： ①溶血： 密切观察尿色及尿量，如尿液呈浓茶色，立即报告医师，予以碱化尿液；监测血浆游离血红蛋白浓度，如确定为溶血，立即更换管路及氧合器，若发生严重溶血时可行血浆置换[17]；②出血： 出血是ECMO治疗最严重的并发症[18]，密切观察患者全身皮肤、粘膜有无出血点，置管穿刺伤口有无渗血，如置管处有渗血，给予局部无菌敷料包扎并进行加压止血。

(6)基础护理： ①为保证患者基本能量消耗，维持三大物质代谢产物，增强机体抵抗力，预防继发营养不良、感染等并发症，护理中主要配合静脉营养治疗，适时利用肠内营养，注意静脉营养治疗以氨基酸、糖类等晶体溶液为主，但应避免使用脂肪乳剂类药物，因脂肪乳剂可导致ECMO膜上出现脂肪乳化现象，有形成血栓的危险[19]；②每天对患者进行全身擦浴和更换床单的同时进行全身皮肤检查，经常变动患者体位，采用气垫床、软枕等措施避免压疮，保持皮肤完整性。

(7)心理护理： 暴发性心肌炎在儿童及青年患者发生率高，疾病本身及沉重的经济负担使患者和家属心理压力非常大[20]，患者意识清醒后易产生恐惧、焦虑等心理，应与患者多沟通，加强心理疏导，及时与家属沟通治疗方案、患者病情，讲述成功的案例以增强家属的信心。

综上所述，暴发性心肌炎患者病情危重，使用ECMO治疗能够提高生存率，挽救患者生命，为患者提供了一种简便安全的治疗方法，但所消耗的费用相对过高，要求护理人员对暴发性心肌炎患者使用ECMO治疗期间要有足够的专业素养，密切观察患者病情，做好各项指标监测、管路护理、温度管理、病房环境管理、并发症的预防与观察等各方面的护理，同时重视患者的基础护理及心理护理，保证患者的护理安全和治疗效果。