重症肺炎患者肺康复治疗的研究进展

熊 静 唐 睿 吴红梅

重症肺炎又被称为爆发性肺炎或中毒性肺炎，是肺炎发生后进一步合并呼吸衰竭或累及其他系统的一种危重表现，多数患者因各类病原体的感染导致严重毒血症、菌血症的发生，进一步诱发休克、血压急速下降、神志不清、谵妄、烦躁不安等症状，甚至危及生命安全，有较高的死亡率[1-2]。重症肺炎患者多伴呼吸衰竭，这种呼吸衰竭的发生可以进一步进展为急性呼吸窘迫综合征，病死率高达50%～76%[3]。近几年，世界范围内重症肺炎的患病率不断升高，目前已成为重症医学与呼吸内科重点研究方向。为了改善重症肺炎患者初期呼吸肌疲劳、通气障碍等情况，临床上多给予患者有创呼吸机治疗，但呼吸机治疗期间患者需要绝对卧床，运动能力丧失，极易增加误吸、肺不张、褥疮、体位性低血压、心输出量降低等合并症发生率，依然有较高的病死风险[4-5]。为降低重症肺炎患者在治疗期间这些合并症发生风险，临床提出可以在住院治疗期间为患者展开合理的肺康复治疗，并在临床实际中施行[6]。重症肺炎患者治疗期间联合肺康复治疗主要目的是为了控制并缓解其症状、减少原发病导致的各种功能障碍及心理影响，帮助患者尽快恢复个体社会功能及独立生活能力，以提高原发病治疗效果，改善其生活质量[7]。目前，主要用于重症肺炎患者的肺康复治疗方法包括运动训练、呼吸训练、排痰训练、营养支持、其他仪器刺激治疗等，均有其优势与局限。为指导未来重症肺炎患者合理的肺康复治疗，本文现就重症肺炎患者肺康复治疗的现状、主要方法等作一综述。

一、重症肺炎肺康复治疗指征

在介绍重症肺炎患者主要的肺康治疗方法之前，需了解肺康复治疗用于重症肺炎的适应证与禁忌证，只有明确了患者是否适合采用肺康复治疗，才可进一步根据患者具体情况为其制定合理且安全的肺康复治疗方案。结合国内外研究对重症肺炎患者肺康复治疗指征，作如下总结：

1. 患者对刺激仍有反应。若患者对刺激无反应或条件性反射，在对患者进行呼吸、运动等肺康复治疗时，因其对刺激无反应，可能将无法跟上治疗的节奏，影响治疗进行。

2. 接受机械通气治疗的患者氧浓度吸入应≤60%，呼气末撤机。机械通气所用器械会对肺康复治疗中运动训练的开展产生影响，若患者需要长时间呼吸支持治疗，无法撤机，将难以展开运动训练。

3. 接受康复治疗的患者需排除以下几点： ①合并直立性低血压的情况；②入院前便出现不可进行床旁行走、抬头、坐位等独立活动的患者；③入院前便持续长时间佩戴呼吸机治疗的患者；④其他合并对肌力有影响的神经系统疾病的患者；⑤在重症肺炎常规治疗期间出现颅内压明显升高的患者；⑥四肢不健全的患者；⑦近期接受其他大型手术治疗或接受放化疗的患者；⑧有骨折且未治疗的患者[8-11]。

二、肺康复治疗方法

目前，临床上用于重症肺炎患者肺康复治疗的具体方法包括运动锻炼、呼吸训练、咳痰训练、营养疗法等，在这些肺康复治疗方法中运动锻炼、呼吸训练及呼吸肌训练是相对核心的内容，不仅可用于重症肺炎的治疗，在其他肺部疾病险相关疾病或合并肺损伤的其他疾病的患者也适用，在改善患者肺功能方面的价值受到临床认可与肯定。

1. 运动锻炼： 重症肺炎患者的早期运动锻炼主要包括上下肢肌力训练、主动抬头运动、创伤被动活动过渡至主动活动、放松训练、关节活动训练等，这些全部的运动锻炼方式被分为被动与主动两种[12]。对于重症肺炎患者而言，早期入院时患者需要长时间进行机械通气治疗，需长时间带机，带机患者多存在不同程度的意识障碍，虽患者有一定反应，但在早期运动锻炼指导中，往往需要医务工作者辅助其进行肌肉、关节等被动运动练习或辅助其他运动器械进行训练；即便是这种被动的运动锻炼，比不进行运动锻炼为患者带来的获益也是理想的；而对于部分尚处于镇静状态、病情危重、昏迷、神经功能障碍的患者，为了避免其治疗期间肺功能降低，可以首先开始完全被动的运动锻炼，如关节活动训练，这种由医务工作者或家属进行的关节活动，可以保证患者关节灵活性的维持，避免关节挛缩等发生[13-15]。后待患者意识逐渐恢复可过渡至主动运动锻炼，循序渐进，有条件者还可以由肺康复治疗师根据患者具体情况制定更具针对性的运动锻炼方案，以提高运动锻炼的针对性，增强运动锻炼效果[16]。随着治疗进展，患者病情逐渐好转后，可以逐渐开始以康复治疗为主线的放松训练及上肢功能锻炼[17]。这些循序渐进的运动锻炼可以帮助患者整体肌肉肌群肌力增加，提高其运动耐力，达到改善心肺功能的目的。李大亮等[18]在2018年对35例老年重症肺炎患者机械通气期间实施早期康复治疗，其中包括运动锻炼，结果显示，较未给予早期康复治疗的对照组，康复治疗组的机械通气时间缩短、住院病死率降低、谵妄持续时间较短，且各常见并发症发生率也较低，可见早期康复对提高重症肺炎治疗效果的重要价值。虽然早期肺康复运动锻炼为重症肺炎患者带来的获益好，但依然需要注意的肺康复治疗运动锻炼期间应严格根据患者具体情况确定运动难度，避免运动强度过大而引起耗氧量增加，导致呼吸衰竭程度加重等情况发生，可见运动锻炼的强度也极为关键。

2. 呼吸训练： 对于重症肺炎患者的呼吸训练计划的制定需结合患者的病情程度，在重症肺炎早期，患者病情程度严重，可能无法进行坐位、站立位等训练，此时可指导患者进行缩唇呼吸训练。缩唇呼吸训练的步骤包括指导患者闭嘴，通过鼻吸气、经缩唇保持嘴唇呈鱼嘴状、模仿吹口哨的动作缓慢将气体呼出(应确保肺内的空气尽可能全部呼出)[19]。在缩唇呼吸训练过程中，应注意呼气与吸气之间的时间比(1︰2～1︰3)，缩唇呼吸训练频率在每天2次左右，每次持续10～15 min左右，每分钟保持8～10个呼吸循环[20]。还有研究提出，在给予患者肺康复呼吸训练期间可播放一些轻柔的音乐，帮助患者身心放松，以提高呼吸训练成功率[21]。待重症肺炎原发病治疗进行一段时间后，视患者病情改为坐位呼吸训练，以呼气末停顿呼吸训练为主。这一呼吸训练要求患者的吸气、停顿、呼气比例大约保持在1︰1︰2左右，在训练过程中由患者自主取坐位或辅助取坐位，周围环境应保持安静，指导患者缓慢吸气，放松全身，在吸气末时作停顿，这一停顿的时间在呼吸周期中占比约为25%，后缓慢呼气[22]。在吸气末停顿呼吸训练结束后，视患者情况可给予其腹式呼吸训练。视患者具体病情及其他治疗情况，可选择在坐位、站立位或仰卧位上进行腹式呼吸训练，训练期间指导患者一手放在胸部，另一手则置于腹部，吸气时尽可能挺起腹部，尽量保证腹部隆起随后将手抬起，这期间尽量保持胸部不动；在吸气时腹部需下陷，同时用手下压腹部，尽可能将腹内气体呼出，另一手向背部、胸部方向稍用力朝腹部按压，这期间患者的腹部应尽可能回缩[23-25]。腹式呼吸训练的开展是为了锻炼患者的呼吸功，尤其是部分病情严重需要使用呼吸机治疗的患者，在呼吸机治疗一段时间后呼吸肌功能不同程度的退化，此时若进行呼吸训练可以避免呼吸肌功能减退。在患者获得腹式呼吸方法后，可指导其将腹式呼吸与缩唇呼吸相结合相互进行，熟练应用后保证正常的呼吸功，呼吸功能提高后，可增强其心肺功能，辅助原发病治疗的顺利开展[26-27]。但需要注意的是，在腹式呼吸训练过程中，应告知患者使用鼻深吸气，在呼气时可缩唇并缓慢呼气，这样可以保证呼吸训练的获益。吴青青[28]对49例重症肺炎机械通气患者(观察组)住院治疗期间实施早期康复治疗，其中包括呼吸训练，与其他未进行早期康复训练的患者(对照组)进行比较，结果显显示，观察组脱机成功率高于对照组、脱机时间高于对照组，可见呼吸训练对保证重症肺炎患者呼吸功的重要意义，这种正常呼吸功的维持是缩短重症肺炎患者机械通气时间、帮助其尽早脱机的重要原因。上述结果也提示在重症监护病房不仅仅是对于重症肺炎的患者，其他需要使用机械通气支持治疗的患者也可开展早期肺康复呼吸训练，可以避免患者呼吸肌功能减弱，帮助患者尽早获得自主呼吸，帮助原发病治疗效果的增强。

三、其他注意事项

重症肺炎患者入院治疗时多合并呼吸衰竭等合并症，需要给予其机械通气呼吸支持治疗，为了确保呼吸支持的合理性与安全性，需要加强患者的人工气道管理，做好气道的湿化，保证患者呼吸道的通畅[29-30]。重症肺炎患者多少存在排痰困难、痰液黏稠等情况，在湿化气道的基础上，可以指导患者正确的自主咳嗽咳痰方法，若患者处于昏迷状态，可以为其选择合理且安全的吸痰手段，以保证黏痰的排出；同时医务人员还需注意定时为患者拍打背部，可以通过手法叩击的方式，帮助分泌物的排出，必要时可以实施体位引流，特别是对于部分俯卧位机械通气的重症肺炎患者，在早期肺康复治疗期间若给予其正确的体位引流，可以很好的改善患者肺功能，对辅助原发病的治疗、提高原发病治疗效果意义重大[31-32]。

四、营养支持

除上述各种排痰、咳痰指导外，重症肺炎患者在早期肺康复治疗期间还应评估患者的营养状态，视情况考虑为其结合营养治疗。重症肺炎患者早期多处于高代谢状态，尽早的为患者进行胃肠内营养支持治疗，对维持患者呼吸、循环等功能的平衡状态均有重要意义[33]。研究证实，早期及时且合理的肠内营养支持是降低患者机体高代谢状态的有效手段，尤其是部分无法经口进食的接受机械通气呼吸支持治疗的患者，早期可以为患者使用合适的肠内营养制剂进行经胃管营养支持治疗，这样可以有效保护患者的胃黏膜，帮助患者机体免疫功能改善，在机体免疫功能改善的条件下，结合其他运动锻炼、呼吸训练等早期肺康复治疗手段，可大大促进患者肺功能的康复[34-35]。但在营养支持治疗期间，还需注意消化性溃疡的预防，避免胃扩张发生，视情况可以尽可能缩短患者胃管的长时间留置，以减少因长时间留置胃管导致的胃功能损伤的发生；此外，营养支持治疗期间还需要注意患者营养制剂的摄入量，表明营养过剩或营养不足等情况发生[36]。营养支持在诸多重症患者早期功能康复中均常见，但其在重症肺炎患者早期肺康复治疗期间的应用并不多见，相关的研究也较少，其实施带来的具体价值与获益仍待商榷，需在未来进一步展开大量的研究加以验证。除了排痰咳痰指导、营养支持外，还有其他诸如中药干预、经皮神经肌肉电刺激治疗等手段开始在临床上应用，但因其均处于研究阶段，相关的研究不多见，故不对其进行过多阐述。

通过既往的研究发现，在积极评估重症肺炎患者病情、机械通气情况后，适度把握适应证、评估安全性的前提下，应尽早为重症肺炎患者实施早期肺康复治疗。早期肺康复治疗是一种综合性的治疗手段，以运动锻炼、呼吸训练为核心，同时可配合排痰、咳痰指导，并视患者病情、营养状态、免疫功能等联合展开营养支持治疗，通过这些个体性的综合肺康复治疗手段，可以帮助重症肺炎患者运动心肺耐力的改善，最终辅助原发病治疗，增强重症肺炎本身治疗效果。但目前肺康复治疗在重症肺炎中的应用尚未形成统一的体系与标准，还需要在未来进展开大量的研究加以验证，旨在找到更为有效、合理且安全的重症肺炎早期肺康复治疗指导方案，指导未来重症肺炎的治疗。