右侧乳腺癌左侧头臂静脉闭锁改行下肢PICC置管1例的护理

吴小飞，应灵妹，谈伟芬，江海燕

浙江省中医院，浙江杭州 310006

化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法之一，由于化疗药物对外周浅静脉具有一定的刺激性，故选择中心静脉通路是临床首选的化疗输液通路。经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)可由护士操作，并且具有留置时间长、能够安全地输注刺激性药物等优点，已被广泛应用，临床上多在贵要静脉、头静脉、肘正中静脉进行穿刺，导管的尖端到达上腔静脉或下腔静脉，从而避免刺激性药物对外周静脉血管的损伤[1]。但对于各种原因导致上腔静脉通路阻断的患者,不适合用上肢、锁骨上、锁骨下及颈内静脉进行输液，美国输液护士协会(Infusion Nurses Society，INS)指南[2]也明确指出选择穿刺部位应避开接受同侧乳腺手术清扫腋窝淋巴结的上肢置管。浙江省中医院PICC置管中心对1例右侧乳腺癌左侧头臂静脉先天性闭锁患者改行下肢大隐静脉置入单腔三向瓣膜式PICC导管，患者完成全部化疗疗程后拔管。现报道如下。

1 病例简介

患者，女，59岁，因“发现右乳肿块1周”，拟“乳房肿块(右乳癌？)”于2018年10月9日收住入院。入院时生命体征平稳，右乳内上象限可触及一肿块，大小约3 cm×3 cm，质地韧，边界不清，活动度欠佳，双腋下及锁骨区未及明显肿大淋巴结，左乳无明显异常；实验室检查无明显异常。完善术前准备后于10月10日在静脉吸入复合全麻下行右乳区段切除术+术中冰冻+右乳癌改良根治术。术中见右乳肿块3.5 cm×3.0 cm×3.0 cm；术后病理结果为右乳腺浸润性导管癌(Ⅲ级)。术后预计行化疗6～8个疗程，化疗方案为：多西他赛100 mg+表阿霉素90 mg+环磷酰胺0.8 g，并辅以护肝、护胃、补液等对症处理，医嘱予行PICC置管。10月18日经置管中心血管评估后在超声引导下采用赛丁格穿刺法行左上肢贵要静脉PICC置管术，无法正常送入导管，考虑患者左侧头臂静脉闭锁，经多学科团队讨论后改行右下肢中段大隐静脉单腔三向瓣膜式PICC置管，置管过程顺利，导管留置50 cm，予妥善固定并做好相关宣教。10月24日患者第1次化疗结束，带管出院，后经历了7个疗程化疗，于2019年3月20日拔除PICC导管，导管共留置154 d，无并发症发生。

2 护理

2.1 置管前静脉通路选择的评估

患者需建立中心静脉通路行化疗，根据患者的实际情况(右侧乳腺癌，化疗疗程6～8次)，可供选择的静脉通路途径有颈部中心静脉置管(central venous catheret,CVC)、经左上肢PICC置管及输液港植入，患者家庭条件一般，无法承受输液港费用，结合患者的化疗方案及疗程，以及患者本身的意愿，经评估左上肢的血管条件后决定行左上肢贵要静脉PICC置管。

2.2 多学科团队合作讨论下肢置管的可行性

本例患者按PICC穿刺置管操作规程常规消毒后行左上肢PICC置管术，术中根据预测量长度应置入导管长度为42 cm，但当导管送入30 cm左右出现阻力，无法送入，反复多次调整手臂位置及患者体位等措施仍无法正常送入导管。后将患者带至放射科在数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)下经已置入导管注射少量造影剂，发现造影剂沿导管返流并向导管头端四周发散，考虑患者存在左侧头臂静脉闭锁，侧支循环建立，再回顾之前的胸部CT片，证实患者左侧头臂静脉闭锁。联合放射介入科、乳腺科主管医生及置管中心护士长等组成多学科团队进行讨论：患者右乳腺癌术后预计化疗6～8个疗程，右上肢置管是禁忌，目前发现左侧头臂静脉闭锁，可行置管的通路剩下右颈内静脉及下腔静脉通路。考虑患者经济成本及反复穿刺带来的痛苦拒绝输液港及CVC置管，患者右下肢大隐静脉及股静脉血管条件良好，置管中心专科护士进行下肢PICC置管的风险性评估、血管条件评估，可进行PICC置管。股静脉是下肢深静脉留置的常用通路，位置较深且伴随股动脉上行，但经股静脉PICC 置管创伤较大，出血量较多。大隐静脉是人体最长的浅静脉，在内踝前面沿下肢内侧上行至卵圆窝处进入股静脉，大隐静脉到下腔静脉整个行程未有明显扭折现象，导管异位发生率低[3-4]。综合评估患者情况后，决定选择大隐静脉置管。

2.3 大隐静脉PICC置管

患者取平卧位，下肢外展外旋30～45°，使用超声机在大腿中上段确定预穿刺点，测量穿刺点至剑突的距离为导管置入长度47 cm，同时测量双侧腿围，以髌骨上缘上10 cm和髌骨下缘下10 cm周长，测出左右侧腿围相同，上腿围33 cm，下腿围28 cm。常规消毒穿刺送管，将导管匀速缓慢送入至预测量刻度。抽回血，确认导管位于静脉内，同时通过DSA透视导管位置，发现导管头端位于第1腰椎水平，未过膈肌，根据INS指南导管头端位于膈以上的下腔静脉内[2]，故又将导管内送3 cm使导管头端位于该患者第12胸椎水平膈以上的下腔静脉内，予妥善固定。

2.4 并发症预防

2.4.1预防导管堵塞

由于下肢静脉的解剖特点，当患者肢体下垂或承重、用力咳嗽及排便时，受重力影响，静脉压力增高，造成远端血流缓慢，血液易倒流入导管，造成堵管，所以在导管和接头的选用上选择带三向瓣膜的导管及正压接头来防止导管堵塞。三向瓣膜式PICC导管其瓣膜的特点是可根据导管与外界压力条件的变化向外、向内开启或闭合，控制导管末端的封闭或开启状态，减少因导管回血引起的堵塞[5]。正压接头可保证导管通路在一个正压状态，防止导管回血。同时告知患者平时避免剧烈咳嗽，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免胸腹腔内压力升高的行为。禁止通过PICC取血，以防导管堵塞。患者带管期间未发生堵管。

2.4.2预防血栓形成

置管后第2天起指导患者置管侧下肢进行踝泵运动或做踮脚尖的动作，5次/d，10～20 min/次，5～6个动作每分钟，以促进下肢的血液循环，告知患者下肢置管不影响日常的行走活动，但禁止大幅度蹦跳及反复下蹲站立的动作，以避免导管移位。同时教会患者每天观察导管外露刻度及测量双腿围，注意对比双下肢有无肿胀及颜色的改变,穿刺部位有无红肿、渗血。告知患者需要及时来医院就诊处理的异常情况等。另外，指导其多饮水，保证足够的摄入量，以降低全血黏度，使红细胞聚集性减弱，变形性增强，利于增加血容量[6]，具有预防血栓形成的作用。患者导管留置期间未发生血栓形成等并发症。

2.5 建立特殊案例资料卡片

该患者为左侧头臂静脉闭锁的特殊患者，又是右乳腺癌根治术后，静脉通路选择上较为特殊，为避免再次进行左侧置管后遇困难再改行下肢置管的类似情况再次发生，给患者加做特殊信息卡片贴在患者的病历上，用醒目标识注明，同时告知患者其血管解剖的特殊性，任何原因就医均须向就诊医生说明特殊情况，患者表示理解。

3 小结

肿瘤化疗患者静脉通路的选择在临床上至关重要，该患者为右侧乳腺癌同时伴有左侧头臂静脉闭锁，经多团队合作，最终为患者成功置入大隐静脉PICC导管。提示医护人员置管前需全面评估患者的全身情况，运用整体观选择最优路径，注重细节管理，减少置管后并发症的发生，为患者提供一个安全有效的生命通路。