戴德英教授治疗不同类型子宫内膜异位症经验

上海中医药大学附属曙光医院 上海 201203

戴德英教授为上海市名老中医，从事中医妇科临床、科研及教学工作50余载，认为妇科临床疾病“难病不难”，重在审证求因。子宫内膜异位症（以下简称内异症）是妇科疑难病症之一，戴师长期致力于该病的临床研究，博采众长，以经方为本，创制“红藤方”，并结合不同类型内异症的表现，加减治疗，临床每获良效。笔者有幸跟师待诊，现将其经验总结如下，并选取三则验案，以飨同道。

1 内异症临证特点

内异症是指有生长功能的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置而形成的一种女性常见妇科疾病[1]，其临床表现多样，以痛经、月经异常最为多见。内异症的发病机制至今未完全阐明，现代医学目前以子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、诱导学说为主[2]。在中医学中并无对应的病名，其治法散见于“痛经”“不孕”“癥瘕”等论述中，目前大多以“血瘀证”论治[3]。

内异症的发生严重影响女性的身心及生殖健康，作为妇科疑难病症之一，其“难”在表现之“杂”与复发之 “勤”。除早期盆腔内病变导致的疼痛与月经异常之外，内异症还具有恶性病变的特点，即远处转移。其中，肺子宫内膜异位属于少见病例，该疾病最常见的表现包括月经性气胸、月经性血胸、内膜异位症咳血及肺部结节[4]。在中医学中，月经期的咳血属于“逆经病”范畴。

不孕症是内异症的常见并发症。育龄期内异症患者中约有50%伴发不孕[5]237，发病率是正常人群的20倍[5]143，而且近几年呈现逐年上升的趋势。目前对内异症引起不孕的发病机制有以下几种认识：（1）盆腔内组织粘连引起排卵障碍，影响输卵管运送卵子，进而影响受精过程；（2）腹腔液中炎性细胞因子导致精子功能受损，并且影响受精；（3）内异症患者的内分泌异常可影响卵母细胞及胚胎质量；（4）内异症可影响卵巢功能；（5）内异症患者的在位内膜存在种植相关因子异常[6]。临床医家多认为产生本病症状的关键原因主要责之为瘀，瘀血为恙，经水不调，的候无期，因而无子。

戴师通过长期临床观察，认为内异症患者临床以“痛”为突出表现，痛经、腰腿痛放射至大腿及性交痛等，并伴腰酸、肛门坠胀、月经失调，“不通则痛”，该症的基本病机属血瘀；再则患者有经期发热（或基础体温偏高）、口干便结、舌质红等热的表象，故认为内异症的病机应为癥积下焦、瘀久化热、瘀热互结、胞脉阻滞而为病[7]。由此提出，治疗本病应以清热凉血、化瘀止痛为法，并自创红藤方。

2 红藤方的组方特点

红藤方的组方思路源于仲景的《金匮要略》。《金匮要略》中薏苡附子败酱散与大黄牡丹汤皆治肠痈之为病，“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋……”“腹无积聚”，其腹痛及无明显肿块的特点与内异症极其相似，两方一寒一热，均有止痛消痈之功效。在经方基础上，戴师首创“红藤方”，由红藤、败酱草、牡蛎、桃仁、薏苡仁、牡丹皮、丹参、延胡索、香附、六神曲等组成。因内异症以瘀热互结为主，故去辛热之附子；又其经期腹痛多见，不宜过于寒凉而去大黄。该方以红藤、败酱草为君，红藤攻血、治血积，败酱祛败血；丹参为臣，破宿血、生新血；佐以理气止痛、软坚散结之品。全方共奏清热凉血、活血化瘀、软坚散结之功。

3 临床辨治经验

戴德英教授立足于“瘀久成积”“积久化热”等中医理论，对内异症患者予以红藤方治疗，疗效显著[8-10]。内异症临床表现多样，戴德英教授根据其不同类型及不同表现，治疗不仅辨证，同时辨病，选取不同治法与红藤方结合治疗，常获较好疗效。

3.1 经病之源，调周为辅 内异症患者最常见的表现即痛经和月经不调，均属于“经病”范畴。戴师以瘀热为本，同时也强调根据月经周期不同阶段的阴阳气血变化特点选择用药，顺水推舟，因势利导。月经周期是肾气充盛、天癸成熟，作用于胞宫而出现的阴阳气血消则长、满则溢、盈则亏的周期性阴盛阳长的动态变化过程[11]，临床分为经后期、经间期、经前期和行经期。

行经期即月经期，此期满而溢，为重阳转阴之际，内异症患者尤重该期。内异症本为瘀热内结胞宫，此期胞宫行司泻的功能，经血下行，治疗宜顺应胞宫泻精转经的作用，以通为用，可加用红花、牛膝等活血、引药下行之品。

经后期相当于卵泡期，此期重阴奠基，经血刚净，血海空虚，属肾精不足时期，也为气血不足时期，可酌加党参、白术、当归等补气养血之药，然忌大补肾阴之药，治疗方法仍以清热化瘀为主。

经间期即排卵期，为阴阳转化的重要时期，此期冲任精血渐充，阳动为用，而内异症患者本为瘀热内结，易扰动血海，故宗红藤方清热化瘀之旨，酌加黄芪等补气为动，促进卵泡排出，协助阴阳转化。

经前期即黄体期，阳长达重，冲任精血蓄注胞宫，满而将溢，可提前运用红花等活血行气之药顺利转化至行经期，以助行经期之泻。

3.2 癥瘕顽疾，中西结合 卵巢子宫内膜异位囊肿是内异症的一种特殊病变，月经周期反复脱落出血，囊肿可以逐渐增大，属于中医学“癥瘕”范畴。单纯的药物治疗常难以使癥块得消，卵巢功能也会受到影响，从而加重不孕的概率。戴师提倡中西医结合治疗，运用手术祛除囊肿，以中医药治疗预防术后复发。戴师认为囊肿的病机为瘀血阻滞经脉、日久成癥，治疗可在红藤方基础上加三棱、莪术等行气破血消癥，白花蛇舌草、天花粉、半枝莲等清热软坚散结，炙鳖甲等软坚散结消癥。

3.3 中医宝库，内外合治 中医药除口服治疗之外，还有诸多外治疗法。清代吴师机[12]指出：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。”内异症病灶最常见于盆腔，戴师认为直肠和乙状结肠位于盆腔内，与子宫及其周围组织相邻，中药灌肠，药物能够通过肠黏膜直接吸收并渗透至盆腔，起到消散局部瘀血、水肿，缩小包块等作用，同时还能避免长期口服中药对胃部的刺激。戴师认为红藤方保留灌肠可提高盆腔病灶局部的血药浓度，且汤中药物的温热特性能促进中药充分吸收，从而有利于改善局部血液循环，激活新陈代谢，增强白细胞吞噬功能，起到消炎止痛的作用[13]。

4 验案举隅

内异症临床表现不一，然病机相似，戴师以红藤方为主治疗临床疑难病例，现选取3则验案介绍如下，分别为子宫内膜肺异位、不孕症及难治性痛经。

4.1 经脉相通，巧治咳血 患者訾某，女，36岁，2016年3月10日初诊。2014年5月，患者无明显诱因下出现咳血，色鲜红，每日约5～6口，总量约30～40mL。后反复发作，与月经规律一致，月经来潮即咳血，经净咳止，无咳嗽、咳痰、胸闷胸痛、乏力、盗汗、消瘦等症状。于外院就诊，西医诊断其为子宫内膜肺异位，建议生育二胎。于2015年6月育一女，孕期及产后8个月均未出现经期咳血，1个月前无明显诱因下再次出现经期咳血。刻下适逢经期，每日咳血4～5口，色鲜红，伴胸部满闷感，偶有隐痛，无乏力盗汗，胃纳可，夜寐安，二便调，舌暗，苔黄腻，脉弦滑。辨证为瘀热内结、肺气不宣，戴师予红藤方加减如下：大血藤30g，败酱草30g，生牡蛎30g，桃核仁10g，生蒲黄12g，薏苡仁10g，牡丹皮9g，红丹参10g，延胡索20g，六神曲10g，制香附15g，苦杏仁9g，炙甘草3g。共7剂，每日1剂，水煎服。

2016年3月18日二诊。月经已净，咳血已止。诉服用上方后咳血良多，色暗，阴道亦排出血块，胸部满闷感明显缓解。平素因家有二孩，颇为劳累，情绪时有暴躁，时感腰酸，舌淡暗，苔黄腻，脉细弦。现月经已净，更改处方如下：大血藤15g，败酱草30g，柴胡9g，延胡9g，川楝子9g，六神曲10g，桃核仁10g，炒白芍9g，八月札9g，炒白术12g，云茯苓9g，川杜仲9g，全当归9g，北沙参12g，麦门冬12g。共14剂，每日1剂，水煎服。

2016年4月2日三诊。目前患者非经期，无咳血，服上方后未见不适，效不更方。

后经期予首诊处方，非经期予二诊处方，服药一年余。

2017年4月12日再次就诊。末次月经2017年3月13日，经量较前减少，色红，小腹坠胀感，仅于经期第1天咳血两次，第1次咳出血块如黄豆大小，第二次血块如米粒大小，后经期偶有胸闷，未咳血。近日搬家，较为劳累，现自觉乳胀，痰多，下腹稍坠，有月经来潮征象，舌淡暗，苔薄黄，脉细弦。仍予红藤方加减如下：大血藤30g，败酱草30g，生牡蛎30g，桃核仁10g，生蒲黄12g，薏苡仁10g，牡丹皮9g，红丹参10g，延胡索20g，六神曲10g，制香附15g，苦杏仁9g，制半夏9g，广陈皮9g，川杜仲12g，炙黄芪12g，炒白术12g。共14剂，每日1剂，水煎服。

现该患者仍于戴师处间断性服用中药治疗，常连续数月不咳血，偶见咳血如米粒大小。

按：本病良由瘀热内结于胞宫，瘀极化火，火性炎上。《素问·至真要大论篇》所谓：“诸逆冲上，皆属于火是也……”《灵枢·营气》又云：“上额，循巅，下项中，循脊，入骶，是督脉也；络阴器，上过毛中，入脐中，上循腹里，入缺盆，下注肺中……”肺与任督相通，并藉督、任二脉与胞宫相系，瘀热循经上扰，灼伤肺络，发为吐衄。初诊时适逢经期，胞宫宜泻不宜藏，俾使邪有出路，力能引血归经，故活血化瘀、清热宣肺为一定不易之法，以红藤方活血化瘀清热，添杏仁以理气宣肺，起提壶揭盖之能。二诊时已经净，脉细弦，细为营血暗耗，经血外排，血海空虚，胞宫宜藏不宜泻；又女子按月行经，蕴阴阳转化之机，瘀热邪毒内结，阻气机升降之能，碍经后阴长阳消之衡，予阴中活血、清润肺气。方中仍以红藤、败酱草为君，取其活血祛瘀之能；八月札、当归助其活血之功，又有养血之用；经期咳血较多，肺叶虚耗，予北沙参、麦门冬养肺阴；因家有二孩，情绪烦躁，予柴胡、白芍、川楝子柔肝舒肝；另佐以健脾补肾之品以补经后气血之不足。后患者服药一载，经血逆行之疾渐消。复诊时仍以红藤方加减治疗，因其痰多、劳累等加陈皮、半夏等燥湿化痰，黄芪、白术等健脾益气。《万病回春》谓：“错经妄行于口鼻者，是火载血上，气之乱也。”[14]宿瘀留恋冲任，新血不得归经，血随火上，循经上扰肺络，发为咳血。此乃冲任胞宫之疾，非独肺金。行经期治其标，血海满溢，因势利导；非经期治其本，调整脏腑，养阴润肺，燮理阴阳。该患者为子宫内膜肺异位，虽其症表现在肺，然其根结于胞宫，瘀热结于下焦，循经上扰肺络，故按月咳血。胞宫为奇恒之腑，有藏有泻，藏气血、泻瘀浊，戴师将辨证与调周治疗相结合，经期注重化瘀祛浊，非经期清润养肺。

4.2 中西结合，助孕育麟 患者张某，女，35岁，2014年12月8日初诊。患者自14岁初潮起，经行小腹坠痛，逐渐加剧。初起经行疼痛1～2天，渐至疼痛伴随整个经期，且持续至经后1周，疼痛程度加重，甚可痛至晕厥。末次月经日期2014年12月2日，行经5天。经前偶有乳胀，经期时有呕吐腹泻、肛门坠胀感，且未避孕2年未孕，遂来求诊于戴师。经阴道超声提示：（1）子宫腺肌病可能；（2）右侧附件区见一弱回声团块，大小约6cm，卵巢巧克力囊肿可能；（3）子宫直肠窝积液；（4）左侧卵巢未见异常。肿瘤指标示肿瘤抗原125（cancer antigen 125，CA125） 422.6U·mL-1，CA199 107.9 U·mL-1。西医建议手术治疗，于2014年12月17日行腹腔镜下双侧卵巢子宫内膜样囊肿剥离、盆腔粘连分解、内异灶电灼术。术中见子宫表面及盆壁处见多处点状紫蓝色结节，双侧卵巢与子宫后壁致密粘连，子宫直肠窝封闭。双侧卵巢囊性增大，左侧大小约4cm×4cm，右侧大小约6cm×7cm，内可及4个不规则囊腔，其内为巧克力样液体。术后患者未排气排便，自觉腹稍胀，伤口疼痛，阴道稍有出血，舌暗红、苔薄黄腻，脉细弦，辨证为腑气不通、湿热内结，予方如下：大血藤15g，败酱草15g，延胡索6g，生蒲黄15g，蒲公英15g，牡丹皮9g，红丹参30g，核桃仁10g，赤芍药15g，枳壳实各12g，青陈皮各6g，炒白术9g，上党参15g。共5剂，每日1剂，水煎服。

2015年1月10日二诊。患者出院2周后于戴师门诊复诊，病理检查示：双侧卵巢子宫内膜样囊肿。现无腹痛，无阴道出血，伤口愈合良好，纳寐可，二便调，舌暗红、苔薄黄腻，脉细弦。因卵巢巧克力囊肿易于复发，患者又求子心切，戴师予清热化瘀防复发、温肾益气促生育治疗，拟方为：大血藤15g，败酱草15g，大青叶9g，柴胡6g，延胡索6g，青皮6g，陈皮6g，生蒲黄15g，刘寄奴9g，金银花12g，青连翘12g，蒲公英15g，牡丹皮9g，红丹参30g，赤芍药15g。共7剂，每日1剂，水煎服。另予肉桂15g、艾叶30g，每日足浴。

2015年1月20日三诊。患者昨夜月经来潮，色暗，有血块，下腹痛，无恶心呕吐，舌暗红、苔薄黄腻，脉弦滑。仍以红藤方为基础，加以理气止痛之品，方药如下：大血藤15g，败酱草15g，延胡索6g，生蒲黄15g，牡丹皮9g，红丹参30g，核桃仁10g，薏苡仁10g，六神曲10g，制香附15g，徐长卿30g，全当归12g，制乳香3g，制没药3g。共7剂，每日1剂，水煎服。另仍予肉桂15g、艾叶30g，每日足浴。

后服药4个月余，于2015年5月26日于我院查血HCG 149.45mU·mL-1，确认妊娠。

按：此病因瘀血留注脉外，肾气虚弱不得行血，血瘀凝结渐成癥瘕，气郁血滞久而化热，血瘕之聚令人无子。《校注妇人良方》载：“窃谓妇人之不孕，亦有因六淫七情之邪，有伤冲任，或宿疾淹留，传遗脏腑，或子宫虚冷，或气旺血衰，或血中伏热。又有脾胃虚损，不能营养冲任。”[15]然此女舌质暗红、苔薄黄腻，脉象细弦，为有热有瘀有虚之象，非独温肾、补血、健脾可奏效。《古方汇精》中记载“逆经痛”：“凡闺女在室行经，并无疼痛。及出嫁后，忽患痛经，渐至滋蔓，服药罔效。此乃少年新娘，男女不知禁忌，或经将来时，或行经未净，遂尔交瘾，震动血海之络，损伤冲任，以致瘀滞凝结，每致行经，断难流畅，是以作疼，名曰逆经痛。患此难以受孕……”[16]离经之血，瘀久化热，胞宫魄门前后比邻，故致肛门坠胀；肾气亏损，气不行血，不通则痛；气能温之，火不暖土，故经行腹泻；冲任受阻，胞脉不通，是故不孕。本病采取中西医结合治疗，西医手术去其癥，术后在红藤方基础上加青陈皮等理气之药，促进术后胃肠功能恢复。术后复诊，因患者求子心切，而怀孕可延缓其复发，故中医药一则清化消癥防复发，一则温通以行血。涌泉乃肾经井穴，故辅以温药泡足，蒸腾肾气。三诊时患者适逢经期，腹痛明显，故予徐长卿、乳香、没药等理气止痛。

该患者为内异症性不孕，瘀热之邪阻滞冲任胞宫，瘀滞作癥，肾气渐损，是故不孕。戴师采用中西医结合治疗，先手术治疗消其病灶，后中药调理预防复发并调经助孕。

4.3 内外同治，止痛消癥 患者王某，女，42岁，2017年5月5日初诊。10余年前出现经前腹痛，痛势渐剧，经行量中，色红，夹杂血块，肛门坠胀，经期易腹泻，辗转于外院就诊，阴道超声示子宫回声不均匀，肌层彩色血流星点状，宫底肌层中低回声区41mm×38mm×35mm，无明显边界。左侧卵巢大小：21mm×13mm×9mm，左上方无回声区47mm×38mm×33mm。外院予放置左炔诺孕酮宫内节育系统（商品名：曼月乐），反使月经量多如冲，遂前往戴师处就诊。平时胸闷心悸，口干口苦，带下色黄，舌暗，苔黄腻，边有齿痕，脉弦，辨证为气滞血瘀、蕴而化热，予方如下：大血藤30g，败酱草30g，金银花15g，青连翘12g，蒲公英15g，桃核仁10g，生牡蛎30g，生蒲黄12g，薏苡仁10g，牡丹皮9g，红丹参10g，延胡索20g，六神曲10g，制香附15g，徐长卿30g，川牛膝12g，炙甘草3g。共7剂，每日1剂，水煎服。

另予灌肠液于每日排便后使用，其方效桃红四物汤、导赤散意，由当归12g、赤芍9g、地黄12g、川芎9g、桃仁9g、红花6g、丹参15g、川牛膝12g、三棱6g、莪术6g、鳖甲15g、金银花15g等组成，一剂浓煎后灌肠使用，清热活血以消癥块。

予上方加减治疗2个月余，经期腹痛明显缓解，行经血块减少，复查阴道超声示子宫回声不均匀，宫底部明显，左侧卵巢28mm×22mm×14mm，内部低回声区11mm×9mm×7mm。

按：本病乃离经之血，留滞作癥，瘀阻脉络，不通则痛，治宜活血消癥、达邪外出。《素问·针解篇第五十四》曰：“菀陈则除之者，出恶血也……”然置左炔诺孕酮宫内节育系统后，血脉凝泣，此血在身不能加于好血，而反阻新血之化机，腹痛不减，经量反增。此治不用塞流，而以疏导。又因脉弦为肝气不舒，气郁则胸膺满闷，郁久化热而心烦口干，“血受热则煎熬成块”[17]，故见经血中夹杂血块。戴师拟清热活血、理气止痛之法，加以化瘀散结灌肠治之。因患者腹痛明显，故方中加以生蒲黄、延胡索、徐长卿等理气化瘀止痛之品。内外合治2个月余，其效之甚，可惊可叹!正如傅山[18]所云：“妇人有冲任之脉，居于下焦，冲为血海，任主胞胎，为血室，均喜正气相通，最恶邪气相犯。”今瘀热满二经而内乱，两相争而作疼痛，治法清其热而化其瘀，使冲任无邪气之乱，脐下自无疼痛之疚也。《理瀹骈文》载：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。”[12]直肠、胞宫前后比邻，外治灌肠，近治之效远甚其他，不足3月，癥块得消。

该患者为难治性痛经，瘀血留滞作症，血脉不通，故见进行性痛经；新血难安，故致量多如冲。戴师将中医内治法与外治法相结合，内以化瘀散结，通因通用，外以近治，活血化瘀、消癥软坚。

5 结语

内异症属于妇科难治疾病，因其临床表现的多样性及易于复发的特点，目前临床上治疗仍在探索阶段。戴师探其病机，认为其存在瘀血内阻、郁久化热之证，创制红藤方治之，均收奇效。以上三则验案为内异症的三种不同临床类型，分属于中医学“逆经病”“不孕”“经行腹痛”等范畴，戴师均以红藤方加减治之，当属中医学异病同治。此亦强调在临床治疗中，应重视辨证与辨病结合，不可单纯地有是症用是药，而应有是证用是药，同时结合不同疾病的特点，予以特殊疗法。