邱明义运用《伤寒论》八法治疗胃脘痛经验

湖北中医药大学 武汉 430061

胃脘痛是由于外邪犯胃、饮食伤胃、肝气乘胃所导致的胃气郁滞、胃失和降，不通则痛；或先天不足、中气亏虚、后天失治、脾胃虚弱所引起的胃腑失于濡养，不荣则痛。胃脘痛临床主要表现为上腹胃脘部近心窝处疼痛，同时可伴有胃胀、嗳气、呕吐、嘈杂、泛酸等症状[1]，是临床上消化系统疾病的常见症状之一，多见于急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃下垂、胆汁反流性胃炎、功能性消化不良等疾病[2-3]。

邱明义系湖北中医药大学教授、博士生导师、主任医师、湖北中医名师，享受国务院特殊津贴。邱教授临证50余载，勤求古书，博采众长，临床诊治脾胃系统疾病尤有心得，善于灵活运用经方，辨病与辨证结合，经方与时方协同，临床疗效显著。本文从邱明义教授辨治胃脘痛的辨治要点及治疗方法入手，总结其运用经方治疗胃脘痛的经验，并附医案加以说明。

1 辨治要点

胃脘痛病因复杂，病机难辨，邱教授临证治疗中常审证求因，提纲挈领，从以下几个方面进行辨治。

1.1 辨虚实 仲景尤其重视虚实痛之辨治，如腹满之症，仲景言“腹满不减，减不足言”为实，“腹满时减，复如故”为虚；又有“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”之论。就病证而言，痰热互结所致胃脘痛之小陷胸汤证（138条），属实证范畴；而中焦虚寒所致太阴腹痛证（273条），属虚证范畴。胃脘痛实证多因外邪犯胃、饮食伤胃或情志失调，肝气犯胃所致，症状表现为痛势较剧，疼痛拒按，固定不移，食后痛增，脉象有力；胃脘痛虚证多因先天禀赋不足，素体脾胃虚弱或疾病失治误治所致，症状表现为胃痛隐隐，痛处喜按，空腹痛甚，脉虚弱。即《景岳全书·心腹痛》所言：“……可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实……”[4]八纲辨证以阴阳为纲，以虚实为要，临床上虚实往往相兼为患，故邱教授认为，虚实得辨，临证方不犯虚虚实实之戒。

1.2 审新久 胃脘痛应辨明病症之新久，其新久之辨，尤在于气血。如仲景辨太阳腑证之蓄水证和蓄血证，一在气分，一在血分，其辨证眼目之一在于“小便不利”与“小便自利”。《临证指南医案·胃脘痛》更明确提出胃脘痛新久气血之辨，云：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气、治血之当然也。”[5]385初病多急多在气，久病多缓多在血。在气者，病浅症易治，多见胃脘胀痛、嗳气频频，或痛至两胁，或痛无定处；在血者，病深症难除，疾病日久，由气入血伤络，多见痛有定处，痛如针刺，舌紫暗舌有瘀斑，脉涩。临床上疾病症情复杂，变化多端，气血病变常兼夹出现，辨清主次对遣方用药显得尤为重要。

1.3 鉴寒热 胃脘痛辨治寒热亦不可或缺。如阳明病一般多属热证，但也有寒证，故阳明篇有阳明中寒证。同一“食谷欲呕”有属阳明胃寒者，有属上焦有热者；同为痞证，有热痞（大黄黄连泻心汤证）、虚寒痞（桂枝人参汤证）及寒热错杂之痞（半夏泻心汤证）；同为下利，有热利（白头翁汤证等）及虚寒利（理中汤证、四逆汤证）[6]。正如《素问·太阴阳明论》所云：“脾为太阴，其气易虚，虚则有寒；胃为阳明，受邪易实，实则易热。”胃脘痛见痛剧、拒按，喜暖恶寒，得温则减，泛吐清水，舌苔白者为寒证；见胃脘灼热，反酸，痛势急迫，得寒则减，口干苦，舌红苔黄者为热证，治以“寒者热之，热者寒之”之法。临证需执简驭繁，抓住疾病的本质，方可效如桴鼓，不被表象所惑。

1.4 参宏微 邱教授认为西医检查是中医望诊的深入，可直视病所，在治疗脾胃系统疾病中，尤喜参考胃镜结果。胃镜结果示浅表或萎缩性胃炎，胃黏膜红白相间，以白为主，黏膜薄、皱襞细小者，邱教授认为此为虚、为寒，因胃黏膜缺血不能正常濡养所致。胃镜示慢性浅表或萎缩性胃炎伴胃息肉，胃黏膜隆起或有结节，颜色暗者，邱教授认为此为瘀血阻滞，血流不通所致。胃镜示糜烂性或萎缩伴糜烂性胃炎，有糜烂出血灶，胃黏膜以红为主，邱教授认为此为热，局部红、肿、热、痛符合中医“热毒”的概念，患者常伴胃痛、胃部灼热等临床症状。临证时当先四诊合参，进行宏观辨证，在此基础上再参以微观辨证，以利于更好地把握病症，处方用药。

2 辨治方法

邱教授认为，胃脘痛虚证宜温、宜补、宜润、宜和，实证宜清、宜降、宜疏、宜泄，临床诊治，效验颇佳。

2.1 益气补虚之黄芪建中汤法 此法适用于胃脘痛日久或反复发作，损伤脾胃，使脾胃失其健运，斡旋失司，以致脾不升清，胃不降浊，气血化生无源之胃脘痛，症见胃脘隐痛，不欲饮食，食后腹胀，疲乏无力，大便稀溏，舌淡苔白，脉虚弱之脾胃气虚证。治以黄芪建中汤加减，益气补虚、调和阴阳。基本方为黄芪30g，桂枝10g，白芍20g，生姜6g，炙甘草6g，大枣5枚，炒白术、枳壳、砂仁各10g，党参15g，黄连6g，蒲公英、仙鹤草各30g。黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”用黄芪甘温补气，伍党参、白术增强其补气健脾、化生气血之力，合桂枝、生姜则阳得温、寒得去；生姜走表助胃阳，大枣入脾益营阴，若中焦寒邪盛者，以干姜易生姜，增强其温胃之功；白芍敛阴益营，伍甘草则缓急止痛之功卓然；黄连、蒲公英、仙鹤草清热解毒祛邪，枳壳、砂仁行气健脾，气行则推动有力，以加快邪气的祛除。

2.2 温中健脾之理中丸法 此法适用于脾胃虚弱，或形寒饮冷，或过用苦寒、泄下之品，伤及脾胃阳气，脾阳虚衰，温运失职之胃脘痛，症见胃脘冷痛，绵绵不休，喜温喜按，四肢不温，倦怠疲乏，大便溏薄，泛吐清水，受凉后发作或加重，舌苔白滑或边有齿痕，脉沉迟无力。治以理中丸合异功散加味，温中散寒、健脾燥湿。基本方为党参30g，干姜10g，炒白术10g，茯苓、陈皮、砂仁各10g，薏苡仁30g，炙甘草6g。理中丸出自《伤寒论》第386条言：“霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”干姜温脾阳散寒邪，人参（临床喜用党参代之）、甘草、炒白术益气健脾燥湿。《临证指南医案》曰：“脾胃体用各异，太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”[5]122脾为湿土，虚则易生湿邪，合异功散则益气健脾，湿邪得除。胃燥喜湿，脾湿喜燥，二者燥湿相济，全方共奏温中阳、益脾气、助运化、理脾湿之功。

2.3 养阴润胃之芍药甘草汤法 此法适用于热病后期耗伤胃阴；或情志太过，郁而化火，灼伤胃阴；或吐泻太过，耗伤津液之胃脘痛，症见胃脘嘈杂，隐隐灼痛，饥不欲食，口燥咽干，大便干结，舌红苔少欠润，脉细数。治以芍药甘草汤合益胃汤加减，养阴润胃、缓急止痛。基本方为白芍20g，太子参30g，炒白术、沙参、生地、麦冬、石斛、茯苓各10g，炙甘草6g。芍药甘草汤出自《伤寒论》第29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”芍药酸敛，养阴平肝，伍甘草之甘，酸甘化阴，和里缓急止痛。邱教授芍药常用30～60g，认为重用芍药方能见其治腹痛之神效。并据《伤寒论》第280条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”认为芍药有通便作用，便溏者宜减轻白芍用量，便秘者可加至30g以上，其止痛、通便之功俱增。对于其他胃脘痛，邱教授常在辨证论治的基础上酌情添加此方，止痛速效；合以益胃汤养阴益胃，胃阴得滋，脾胃得健，则阴虚胃痛症状皆除。

2.4 调和脾胃之半夏泻心汤法 此法适用于脾胃虚弱、寒热错杂、升降失常之胃脘痛，症见胃脘胀满疼痛，恶心欲呕，大便稀溏，口干，舌苔黄，脉弦滑，以痞、利、呕为主要特征者。治以半夏泻心汤加减，辛开苦降、调和脾胃。基本方为党参20g，黄芩、黄连各10g，干姜10g，法半夏10g，炙甘草6g。半夏泻心汤出自《伤寒论》第149条：“……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”半夏辛温散结，干姜辛热散寒，黄芩、黄连苦寒泄热，四味药相伍，寒热平调，辛开苦降，则痞满得消、呕利俱除；人参、甘草补益脾气、调和药性，共同阐述了“治中焦如衡”之法则。半夏泻心汤去大枣防其滋腻，临证常用党参代人参，阴虚者代以太子参。根据虚实寒热之不同，加减药量或配伍他药，热甚可加大黄芩、黄连之量，伍蒲公英、仙鹤草以增清热之力；寒重加大干姜之量，配温中之荜茇以温暖中焦；反酸呕恶者合吴茱萸、竹茹；加煅瓦楞、海螵蛸抑酸止呕；痞满者用陈皮、枳壳、砂仁健脾除满。

2.5 清热散结之小陷胸汤法 此法适用于痰热或湿热结于胃脘，症见胃脘满闷、胀痛，甚或堵塞不适，口干，大便粘腻不爽，舌红苔黄腻，脉滑或滑数之胃脘痛。对此，邱教授常以小陷胸汤合六君子汤加减，清热化痰、益气散结。基本方为法半夏、黄连、瓜蒌各10g，茯苓、陈皮、炒白术、党参、枳壳、黄芩各10g，薏苡仁30g，炙甘草6g。小陷胸汤出自《伤寒论》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”原方为正在心下之结胸病而设，邱教授应用小陷胸汤时不局限于结胸病，而是抓主症，审病机，根据病情需要合用他方，扩大治病范围。明确胃脘痛为痰热互结证，则遣以小陷胸汤治之。黄连苦寒清中焦之湿热，杜生痰之源；半夏辛温开胸中之痰结，断储痰之器；瓜蒌清热涤痰散结，肺胃同治，大便不畅用瓜蒌仁，胃脘气胀显著加瓜蒌皮。六君子汤健脾益气化痰，脾胃健运，气行水化，痰去热自清，则脾胃功能健运自如也。

2.6 降逆和胃之旋覆代赭汤法 此法适用于脾胃升降失调，清浊难分，以致中焦失衡所致之胃虚痰阻气逆证。症见胃脘满闷或胀气，嗳气，打嗝，恶心呕吐，舌苔白或白腻，脉缓或滑。治以旋覆代赭汤加减，降逆化痰、益气和胃。基本方为旋覆花10g（包煎），代赭石30g（先煎），法半夏10g，太子参15g，生姜6g，大枣5枚，炙甘草6g。旋覆代赭汤出自《伤寒论》第161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”诸花皆升，旋覆花独降，方以旋覆花降气消痰，重镇之代赭石降逆止呕，半夏、生姜即小半夏汤和胃降逆化痰，参、枣、草顾护脾胃，以复中虚之本。研究表明，旋覆代赭汤通过调节胃肠运动，从而抑制胃肠内容物的反流，促进黏膜的修复，在治疗反流性食管炎、顽固性呃逆、胆汁反流性胃炎、糖尿病胃轻瘫等方面已取得良好的临床疗效[7-8]。邱教授运用此方各随其所辨而伍之，肝气郁结，气滞甚者可配伍四逆散疏肝和胃；痰湿重可加二陈汤燥湿化痰；呕恶嗳气者可配橘皮竹茹汤降逆止呕。

2.7 疏肝和胃之四逆散法 此方适用于思虑过度，脾胃之气结滞；或精神抑郁，肝木疏泄不及或太过，以致肝失条达，胃失和降，肝木横逆乘土之证。症见胃脘或胸胁胀痛，痛无定处，嗳气，反酸，情绪抑郁，善太息或烦躁易怒，舌淡红，苔薄黄或黄，脉弦。治以四逆散加减，疏肝理脾和胃。基本方为柴胡、白芍、枳壳各10g，厚朴、苏梗、佛手、砂仁、黄芩、黄连各10g，蒲公英、仙鹤草、乌贼骨各30g，炙甘草6g。四逆散出自《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆……或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”此方为邱教授临床常用方，只要辨证加减运用得当，疗效确切。柴胡主升，疏肝解郁；枳壳主降，行气除痞，一升一降，协助脾胃升降健运之职。白芍养肝血以滋肝阴，入肝经以调肝气，甘草调和诸药。佐以厚朴、苏梗、佛手、砂仁加强行气除胀理脾之效；肝郁日久往往化热，故用黄芩、黄连、蒲公英、仙鹤草、乌贼骨清胃热、降肝火、抑胃酸。肝郁得舒，脾胃得健，则胃脘痛诸症自除。

2.8 泄热安中之大黄黄连泻心汤法 此方适用于外感热邪，或感寒日久郁而化热之胃热或胃火内炽所致的胃脘痛。症见胃脘疼痛较剧，伴灼热感，心烦，口干而苦，大便干结，小便黄，舌红苔黄，脉数。治以大黄黄连泻心汤加减，清热泻火安中。基本方为黄连10g，黄芩10g，熟大黄6g，蒲公英30g，仙鹤草30g，炙甘草6g。大黄黄连泻心汤出自《伤寒论》第154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”方中以黄芩之苦寒，清热除烦，泄上焦之火；黄连之苦寒，泻火坚阴，泄中焦之火；大黄之苦泄邪热通便，泄下焦之火，三药合用清泄三焦火热尤佳。原方以麻沸汤，取其气之轻，味之薄，以去其痞。邱教授治疗胃脘痛多喜用处方与蒲公英，仙鹤草同煎服，清泄中焦邪热疼痛。蒲公英抗炎抑菌，对幽门螺杆菌、大肠杆菌等有抑制作用[9-10]。仙鹤草收敛止血，补虚健脾，治疗胃脘热痛兼出血者，配伍此药则锦上添花。热灼阴津，佐以石斛、沙参、黄精；热郁气滞，配以枳壳、砂仁、木香。此外，对于热盛之吐血、衄血、便血等，邱教授亦常用大黄黄连泻心汤治疗。

3 验案举隅

3.1 中焦虚寒之理中丸案 林某，女，37岁，2019年8月28日初诊，以“胃脘疼痛，胀气1年余，加重1周”为主诉。患者1年前出现胃脘疼痛，胀气，时好时坏。1周前症状加重，胃脘疼痛，喜按压，胀气，时打嗝，咽喉至胃时有堵塞感，消化力差，伴消瘦，疲乏，怕冷，今大便稀，泻下3次。舌苔白微腻，脉细缓。2019年5月22日胃镜示：糜烂性胃炎，胃角溃疡。辨为脾胃虚弱、中阳不足。治以补气健脾、温中祛寒，理中丸合异功散加减：党参30g，干姜10g，炒白术10g，陈皮10g，茯苓15g，薏苡仁30g，白扁豆10g，防风10g，黄连10g，枳壳10g，苏梗10g，焦三仙各10g，炙甘草6g。共7剂，日1剂，分三次温服。

2019年9月4日二诊。胃痛较前减轻，偶尔疼痛。大便成形，日1次。舌红苔薄白，脉缓弱。上方加砂仁10g（后下）。共7剂，煎服法同前。

2019年9月11日三诊。胃脘疼痛好转，堵塞感消失，消化力增强，大便成形，日1次。舌红苔白，脉缓。上方去枳壳、苏梗，加黄芪、仙鹤草各30g。共7剂，煎服法同前。

治疗月余，症状消失。10月份因乳腺增生前来就诊，未诉及胃脘不适。

按：从脾的生理可知，太阴病有多虚、多湿、多寒的病理特点[11]。患者消瘦、消化力差即为脾气虚衰，脾失健运之多虚；咽喉至胃堵塞感，苔白腻，即为脾阳不足，阳虚不能化津，炼津为痰之多湿；怕冷，大便稀，泄泻则为脾阳虚衰，损及命门，寒从中生，出现“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”之多寒。本例患者脉证合参，则可辨为脾胃虚弱、中阳不足之证。此处用理中丸温中焦之阳，祛中焦之寒，则胃痛、泄泻得止；合异功散以健中焦、助运化，脾健湿除，则堵塞感得缓，苔白腻得消；佐以白扁豆、防风，增加祛湿止泻之力，暗含参苓白术散合痛泄要方之意；伍焦三仙以消食，枳壳、苏梗以理气消胀。诸药合用，则脾虚得补、中阳得温。二诊、三诊症状逐渐缓解，加砂仁以温中醒脾。气为阳之渐，阳为气之甚，加黄芪甘温益气，增强其补气助阳之力。仙鹤草用之，一则收敛止血生肌，促进溃疡面愈合；二则取其益气健脾补虚之功，加之可解除患者疲乏之感[12]。

3.2 肝胃不和，郁而化火之四逆散合旋覆代赭汤案柯某，女，41岁，2019年3月13日初诊，以“胃脘反复疼痛4年，加重3～4天”为主诉。患者4年前出现胃脘胀痛，堵塞感，期间服用中西药治疗，效果较差。近3～4天症状加重，自觉胃脘疼痛，堵塞不适，胀气，打嗝，反酸，烧灼感。大便日1次，偏干。舌苔黄，脉弦。胃镜示：慢性浅表性胃炎伴糜烂。辨为肝胃不和、气郁化火。治以疏肝和胃、降逆清热，四逆散合旋覆代赭汤加减：柴胡、枳壳各10g，白芍15g，厚朴、苏梗、佛手、砂仁、黄芩、旋覆花各10g，黄连6g，蒲公英、仙鹤草、代赭石各30g，炙甘草6g。共7剂，水煎，日1剂，分三次温服。

2019年3月20日二诊。胃脘疼痛、胀气减轻，堵塞感好转，微反酸，仍打嗝，大便正常成形。苔薄白，脉弦。上方加乌贼骨30g（先煎），石斛15g，黄连加至10g。共7剂，煎服法同前。

邱教授用本方随证加减，治疗月余，患者症状消失，嘱其清淡饮食，禁辛辣生冷刺激，保持心情愉悦。半年后因皮肤过敏就诊，未诉胃脘不适。

按：临床上胃脘痛的病机有时是错综复杂的，故治疗常需多法联用，本案即采用降逆和胃法与疏肝和胃法同用。患者反复胃脘疼痛，且胀气，打嗝，堵塞不适，脉弦，乃肝胃不和之证。肝气郁结，失其疏泄之职，疏泄太过，横逆犯胃，则胃脘疼痛；肝气上逆，则打嗝；疏泄不及，气机郁结于胃，则胀气、堵塞。《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”肝属木，其味酸，郁而化热，则反酸，胃中烧灼感。用四逆散疏肝和胃；白芍养阴通便；仙鹤草益气健脾，收敛止血，助气血之运化，加快糜烂修复；黄芩、黄连、蒲公英为邱教授喜用之药组，以清胃热、降肝火；厚朴、苏梗、佛手、砂仁行肝气，除胀满；选旋覆代赭汤之旋覆花、代赭石二药，取其降逆抑酸之用。方证相合，则见效迅速。二诊症状大为好转，仍有轻微反酸、打嗝，加重黄连之量以清热；用乌贼骨收敛抑酸，以期加速胃黏膜修复；石斛养胃阴，防热盛伤津。邱教授认为，脾胃疾病与精神饮食息息相关，重视日常调护，对于防止脾胃病的反复发作至关重要。

4 结语

胃脘痛在临床常见且多发，反复性强，缠绵难愈，极大影响患者的身心与生活。邱教授临证数十载，教学与临床相结合，从辨虚实、审新久、鉴寒热、参宏微入手，总结《伤寒论》中有关胃脘痛的内容，概括出以经方八法治疗胃脘痛的基本法则，对临床治疗有一定指导作用。此外，邱教授治疗胃脘痛不仅注重辨证论治，方证对应，更注重对此病的预防和调护。邱教授认为，胃脘痛的发生发展与外邪、饮食、情志等因素密切相关，故临证治疗除合理的辨治用药外，嘱患者防外邪、慎饮食、调情志、养精神，以利于胃脘痛的治疗和恢复，防止其反复发作。邱教授临证治疗胃脘痛，以《伤寒论》中的八法为基础，随证加减，临床应用效果显著，其经验值得临床推广。