规范化护理方案在甲状腺肿瘤术后低钙血症患者中的应用研究

张林花, 胡婷婷, 刘方舟, 杨翠梅, 张园

甲状腺肿瘤是常见的内分泌肿瘤,近年来已成为发病率上升速度最快的肿瘤[1]。手术治疗是甲状腺肿瘤最主要的治疗方法。甲状腺术后的常见并发症有感染、出血、神经损伤、低钙血症等。近年来随着手术技术的不断成熟进步、有效抗生素和神经监测仪的应用以及甲状腺恶性肿瘤发病率的不断升高,使低钙血症成为行甲状腺手术特别是全甲状腺切除术患者最常见的并发症[2-3]。低钙血症轻者可无症状或者表现为口周、面部、四肢感觉异常及针刺麻木感,严重时可出现四肢强直、痉挛性抽搐,甚至发生喉和膈肌痉挛,引起窒息死亡。当出现低钙症状后再处理,或者处理不及时会给患者心灵带来极大的创伤,影响生活质量[4],因此对低钙血症的预防至关重要。本研究制定了全甲状腺切除术后低钙血症的规范化护理方案,并进行了临床实践,效果满意,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取方便抽样的方法选取南京医科大学附属肿瘤医院头颈外科2017年6月至11月规范化护理方案实施前行全甲状腺切除且术后出现低钙血症的患者为对照组,2018年1月至7月方案实施后行全甲状腺切除且出现低钙血症的患者为观察组。纳入标准:① 患者行全甲状腺切除及双中心区淋巴结清扫术,术后第1天血钙低于2.08 mmol/L。② 术前血钙、甲状旁腺素均正常,无颈部手术史,手术均由同一手术组医师操作。③ 年龄>18岁。④ 同意并自愿参加本研究,具有文字理解及语言表达能力。排除标准:① 既往出现低钙症状。② 既往有精神病史。③ 既往有严重心肺等重要脏器功能障碍及严重慢性病或慢性疼痛者。④ 营养筛查高风险患者。

1.2 研究方法

对照组:给予甲状腺全切除术后低钙血症的常规护理方法,主要是对症处理、用药护理及饮食指导。观察组:首先成立甲状腺肿瘤术后低钙血症规范化护理管理小组,小组成员通过查询相关教材、指南,检索国内外文献数据库,收集主题为甲状腺术后低钙血症、甲状旁腺功能减退及规范化护理等方面的文献,对符合纳入标准的文献采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心发布的文献质量评价工具进行质量评价,根据评价结果经小组共同讨论最终纳入相关指南3篇、文献18篇、教材2本。结合我科低钙血症患者的病因分析结果及新开展的医疗技术,制定全甲状腺切除术后低钙血症的规范化护理方案初稿,进行临床试运行1个月,根据实践结果进行完善,最终制定了甲状腺术后低钙血症规范化护理方案流程(图1)、患者入院评估表、低钙症状登记表及低钙血症宣教制度。对每个案例督查方案落实情况,减少人为偏差。然后在常规护理的基础上实行规范化护理方案,具体措施如下。

图1 全甲状腺切除术后低钙血症规范化护理实施流程图

1.2.1 术前风险评估 结合营养筛查表,评估患者年龄、性别、手术范围、手术时长,是否行全甲状腺切除及淋巴结清扫。根据这些低钙血症的影响因素[3],判断患者是否有发生低钙的高风险。对高龄、女性、手术范围大、手术时间长的低钙高风险患者要进行疾病知识宣教,使其消除焦虑、抑郁心理,能够积极配合治疗。

1.2.2 血钙及甲状旁腺激素(PTH)监测 甲状腺手术后24～72 h发生低钙血症的概率最高,症状最重[5],考虑到频繁抽血给患者带来的经济和生理困扰,以及术后补钙对血钙的影响,本方案选择术后第1、3、5天清晨抽血查血钙及PTH,对存在血钙及PTH降低的患者,给予规范用药,重点监测及护理。

1.2.3 病情观察 低钙血症的早期症状表现为无力、颜面四肢麻木、肌肉震颤,严重时可发生手足抽搐、手部呈鸡爪形、呼吸困难、喉痉挛,早期发现低钙症状将利于对症状的控制,缓解患者紧张情绪。故应加强对患者的观察与沟通,尤其重视晚夜间、清晨等高危时段的病情观察。对于术后长时间卧床、血压计袖带长时间捆绑引起的肢体麻木要学会鉴别。对于血钙正常但患者仍有麻木感的,可能与迟发低钙血症或心理因素有关,护士要做好心理疏导,缓解临床症状。

1.2.4 静脉用药护理 研究显示行全甲状腺切除、手术时间长、手术范围大、年龄较大的患者发生低钙血症的概率较高[3,6],早期难以通过血钙水平来判断低钙血症的严重程度,低钙症状发生后再处理会对患者心理产生不良的影响,因此对低钙血症的预防至关重要。本研究对甲状腺全切患者术后3 d内予10%葡萄糖酸钙20 ml加入5%葡萄糖250 ml中静脉滴注以预防低钙血症,每天1～2次。钙剂为刺激性药物,对外周静脉及皮下组织刺激性较强。研究表明使用留置针的患者静脉炎发生率远低于使用钢针的患者[7],因此输注钙剂时应使用外周静脉留置针,速度不宜过快,做好冲封管。用药过程中护士应多观察局部皮肤及血管情况,若出现疼痛、发红、肿胀等症状及时处理,更换注射部位,给予抬高患肢、使用硫酸镁湿热敷、水胶体敷料外贴等对症处理。

1.2.5 口服钙剂护理 本科行全甲状腺切除的患者术后第1天即开始口服钙尔奇D治疗,年龄较大的女性及出现低钙症状的患者加服骨化三醇胶丸。护士应做好口服钙剂的用药指导,告知分次口服比一次大剂量口服吸收率好,口服钙剂与左甲状腺素钠片(优甲乐)应间隔4 h以上,以免影响优甲乐的吸收,睡前、随餐及餐后1 h服用钙剂最利于吸收,避免与牛奶、豆制品等高磷食物同服,补钙期间少食含草酸多的蔬菜等。

1.2.6 心理护理 在我院心理护理学组的指导下,护理人员运用心理评定量表,根据患者的年龄、性格、文化程度、心理特征制定个性化的心理护理计划。对于慢性低钙血症或者间断产生低钙症状的患者,可转移其注意力,指导患者放松全身,运用心理暗示等方法感知治疗效果。使患者保持良好的心态积极面对疾病。

1.2.7 饮食护理 术后指导患者进食高钙低磷食物,一般高钙食物含磷也高,因此告知一般正常进食,不过量就行。对于牛奶、鱼肉、蛋禽类含钙高的食物可多食。含磷较高的骨头、动物内脏、坚果、豆制品不可食用过多。

1.2.8 延续护理 护士做好电话随访,对有症状的患者进行随访跟踪并做好记录。告知患者出院后复诊时间,出院后继续口服钙剂者做好用药指导和饮食宣教。需长期补钙患者,嘱其多饮水,进食粗纤维食物,防止结石与便秘。指导患者自我观察低钙症状的方法,定期复查血钙及甲状腺功能,根据血钙情况,遵医嘱调整钙剂用量,并介绍高钙血症的症状,出现血钙异常时及时就医。

1.3 评价指标

1.3.1 低钙血症发生情况 统计两组患者术后血钙恢复到正常的时间及两组患者发生症状性低钙血症(口周或手足麻木、手足搐搦、喉痉挛)例数。

1.3.2 患者满意度调查 采用我院的患者满意度调查问卷进行调查,共8个条目,采用Likert 3级评分法,既满意3分,一般2分,不满意1分。预实验测得问卷内部一致性信度为0.957。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

观察组与对照组各纳入50例,两组患者的性别、年龄、文化程度、付费方式、病情、并发症等方面差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 一般资料两组比较(n=50)

临床特征观察组对照组χ2/t值P值 年龄(岁,x±s)43.9±13.348.4±15.10.2940.589 性别 [例(%)]0.1980.412 男13(26)15(30) 女37(74)35(70) 受教育程度[例(%)]0.3600.345 初中及以下23(46)26(52) 高中及以上27(54)24(48) 医保方式 [例(%)]1.4780.156 医保24(48)18(36) 非医保26(52)32(64) 术后出血 [例(%)]0.0001.000 是1(2)1(2) 否49(98)49(98) 气管切开 [例(%)]1.0100.500 是1(2)0(0) 否49(98)50(100)颈侧淋巴结清扫 [例(%)]0.3960.338 是16(32)19(38) 否34(68)31(62)

2.2 症状性低钙血症发生率比较

两组患者血钙平均在术后第5天左右恢复正常,对照组平均每例血钙和PTH检测2.4次,观察组为4.6次。对照组低钙症状发生率为58%,观察组低钙症状发生率为20%,显示方案实施后低钙症状发生率下降了38%。其中,观察组肢端麻木感发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组的手足搐搦和喉痉挛发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 症状性低钙血症发生率两组比较[n=50,例(%)]

低钙症状观察组对照组χ2值P值 麻木感9(18)22(44)7.9010.004 手足搐搦1(2)6(12)2.4580.117 喉痉挛0(0)1(2)1.0100.500

2.3 患者对护理质量满意度的比较

观察组总体满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。其中,观察组在五个方面的满意度提升明显,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 护理质量满意度两组比较

满意度问卷条目观察组对照组t值P值 在您住院期间,是否有相 对固定的护士负责您 的护理工作2.96±0.192.66±0.633.2300.002 在你住院期间,您对护理 人员的服务态度是否满意2.98±0.142.94±0.241.0160.312 当你寻求护士帮助时,您 对护士给予的答复和帮 助是否满意2.94±0.242.76±0.472.3860.019 您对护士向您介绍的检查、 手术、用药、病房规章制 度和相应的指导满意吗?2.92±0.272.64±0.632.8770.005 您对护士的护理技术 满意吗?2.90±0.302.84±0.470.7610.448 当您需要时,您对护士为 您提供的生活照顾方面 的工作是否满意2.86±0.352.64±0.602.2440.027 当您需要护士长或组长的 帮助时,您对护士长或 者组长的帮助是否满意2.96±0.192.98±0.140.5810.562 您对护士介绍的出院注意 事项和康复指导是否满意2.98±0.142.78±0.462.9120.004 总体满意度2.94±0.042.78±0.133.1660.007

3 讨论

3.1 规范化护理方案的实施降低了全甲状腺切除术后低钙症状的发生率和严重程度

本研究结果显示,实施规范化护理方案后患者低钙症状的发生率降低,症状轻微,无严重低钙症状发生,其中麻木感症状明显减少。引起低钙血症的主要原因为术中甲状旁腺血运障碍、腺体受损、误切引起的甲状旁腺功能减退。其他原因还包括:① 术前禁食时间长、手术时间长,术中术后大量补液,使血钙稀释,尿钙大量排出。② 术中操作挤压引起降钙素大量释放;③ 术前钙代谢障碍、甲状腺功能提高导致的“骨饥饿”,术后正常后导致的血钙降低[8]。虽然低钙血症大部分为暂时性的,但血钙数值的高低与临床症状的严重程度并不呈正比[9],如果低钙血症处理不及时，对患者的生理、心理均会产生不良后果,还会延长住院时间,增加住院费用,严重者可发展为永久性低钙血症,影响患者的生活质量。规范化护理方案是对甲状腺肿瘤患者全甲状腺切除术后的全程管理,术前的评估是第一步,通过入院评估表筛查出术后可能出现低钙血症的高危患者,采取个体化护理术前干预措施,与医生共同商量制定治疗方案。术前充分的心理护理、健康教育,能使患者对低钙症状有所了解,护患配合度高,患者学会采取全身肌肉放松的应对措施以减轻术后手足麻木感[10]。其次,通过术后联续3天预防性补钙,规范的个体化术后护理干预,包括饮食宣教、用药宣教等,提高了患者的依从性,患者能正确反馈低钙症状的程度,知晓低钙症状的应对措施,减轻因过度紧张引起的症状加重。方案实施后,患者血钙、PTH监测次数提高,说明护士对低钙血症的预防意识增强,术后密切观察病情,及时与医生沟通,为高危患者进行相关检查,早期发现并预防低钙并发症,增强医护合作意识。

3.2 规范化护理方案提高了患者满意度

实施规范化护理方案后,观察组的总体满意度高于对照组。特别是在是否有相对固定护士负责,对护士的答复是否满意,对护士给予的检查、手术、用药指导、规章指导、生活护理、出院指导方面,满意度提升最大。主要原因有:① 实施规范化护理方案后,护士对低钙血症的临床知识掌握的更加全面,预防护理知识得到提高,操作、健康宣教更规范细致,能识别低钙血症的高危人群,采取预见性的措施,让患者感受到护士的专业及关心,这与吴欣娟等[11]的研究结果一致。② 规范化护理方案更加重视患者的健康指导、基础护理、饮食用药护理及出院指导,因此满意度调查表中关于此方面的得分明显提高。③ 实施规范化护理方案后患者对低钙血症的知识较前了解,护患沟通更细致,减少了患者生理痛苦和心理焦虑,提高了患者对临床护理工作的满意度。两组患者在对护理人员服务态度、护理技术、对护士长或组长的帮助是否满意方面差异无统计学意义,与我们一直重视护理人员的服务态度和技术规范有关,方案实施前此方面已经做得比较好,护士长或组长对患者的需求能及时提供帮助。

3.3 规范化护理方案是一个持续的质量改进过程

本研究成立了规范化护理小组,制定了相关文书及甲状腺术后低钙血症规范化护理流程图,护士是将规范化护理方案运用到临床的直接人员,是这一方案的执行者也是监控者,使得规范化护理方案成为一个持续改进的动态过程,具有较好的临床应用意义。护理人员对方案及低钙知识的掌握是规范化护理方案实施的重要保障。通过实践和规范化培训,及时更新和提高了护士的低钙血症知识，为患者提供个体化、规范化的护理措施及健康宣教,从而使患者低钙症状的发生率和严重程度降低,护患心理相容度高,患者对护理的满意度提高。规范化护理方案内容全面,涵盖了甲状腺肿瘤患者低钙血症的风险评估、血钙监测、病情观察、预防和护理、操作技术、健康教育等护理流程,有利于护士为患者提供高质量、连续、全程的护理服务。本研究基于方案内容,制定了方案落实的护理质控表,发现问题及时反馈,有效促进护理质量的持续改进。

综上所述,本研究制定了甲状腺肿瘤行全甲状腺切除术后低钙血症的规范化护理方案,通过培训实施,使护士形成了规范化的护理理念,提高了低钙血症的预防意识,降低了临床低钙症状的发生率和低钙症状的严重程度,提高了患者对护理质量的满意度,优化了护理工作,值得临床推广。本研究为历史对照研究,可能存在因诊治水平变化引起的偏倚。未来可针对低钙血症的延续护理进一步深入研究,积极发挥规范化护理方案在甲状腺肿瘤术后低钙血症预防、护理中的优势。