三联疗法治疗中晚期前列腺癌的临床观察

黄海源, 李金喜, 陈政锦

前列腺癌近年来发病率逐年上升,已成为威胁男性健康安全的重要疾病之一。大多数前列腺癌患者发病早期无明显症状,错过根治手术时间,临床多采用内分泌治疗为主的保守治疗[1]。但临床观察发现单纯的内分泌治疗对抑制中晚期前列腺癌患者肿瘤细胞的生长疗效并不显著[2]。同时由于中晚期前列腺癌患者多合并多种并发症,肿瘤增大会压迫尿道导致排尿困难和尿潴留,影响患者的预后和生活质量[3]。化疗是临床治疗恶性肿瘤的重要方法,能杀灭肿瘤细胞,缩小肿瘤体积,延缓患者病情发展[4]。本研究中尝试使用内分泌疗法、经尿道双极等离子电切术(Transure thral plasma kinetic resection of prostate, PKRP)及化疗的三联疗法治疗中晚期前列腺癌,取得了较好的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年6月期间化州市人民院泌尿外科收治的90例中晚期前列腺癌患者,临床症状均表现为进行性排尿困难、夜尿增多、肉眼血尿、腰骶部疼痛等。纳入标准:① 前列腺特异抗原(prostate specific antigen,PSA)≥4 ng/ml;② 经病理科检查,参考《中国前列腺癌外科治疗专家共识》[5]确诊为中晚期前列腺癌;③ 预计生存期≥1年; ④ Xamofsky评分≥50分。排除标准:① 合并其他泌尿系统疾病;② 合并其他恶性肿瘤;③ 重要器官器质性损伤等。90例患者按是否接受化疗分为观察组(n=45)和对照组(n=45)。观察组年龄65～75(70.75±4.88)岁;病程1～5年,平均(3.53±0.46)年;进行性排尿困难42例、血尿27例,尿潴留20例、骨痛12例。对照组年龄65～75(61.32±4.76)岁;病程 1～5年,平均病程(3.60±0.51)年;进行性排尿困难44例、血尿30例,尿潴留21例、骨痛14例。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得本院医学伦理委员会批准,患者及家属均知情同意。

1.2 治疗方法 PKRP手术步骤：手术仪器采用F26电切镜鞘、30°观察镜,设置等离子发生器电凝功率为100 W、电切功率为160 W。患者取膀胱截石位,麻醉后直视下从尿道口置入电切镜,检查病变部位,明确肿瘤情况和评估手术区域(包括尿道、膀胱、膀胱颈部、后尿道精阜、前列腺和外括约肌等),同时定位精阜、确定输尿管间脊高度、后尿道长度及精阜与侧叶远侧缘关系。生理盐水持续低压冲洗,用环状电极自6点钟方向开始,自膀胱颈纤维环起依次切除中叶、左侧叶、右侧叶至膀胱颈部,远端达精阜。保留精阜,修整创面,彻底止血。Ellik冲洗器冲洗膀胱,术后留置F22号Foley三腔气囊导尿管,生理盐水持续冲洗膀胱。

对照组中19例于PKRP术后即刻行双侧睾丸切除术,26例于PKRP术3～7 d内行双侧睾丸切除术。观察组中22例于PKRP术后即刻行双侧睾丸切除术,23例于PKRP术3～7 d内行双侧睾丸切除术。双侧睾丸切除术后,观察组给予静脉滴注紫杉醇注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司)80 mg/m2,加入0.9%氯化钠注射液250 ml,60 min 内滴完,1 次/d。以4周为1疗程,共3个疗程。

双侧睾丸切除术后第7天,两组持续服用氟他胺250 mg,3次/d,期间每周定期检测1次PSA。患者PSA恢复正常3个月以上,可将氟他胺剂量减至250 mg,1次/d。以后,患者每3个月复查1次PSA,若PSA<2 μg/L则继续维持原剂量;若PSA>4 μg/L ,则重新调整氟他胺剂量开始新一轮治疗。

1.3 观测指标 两组患者均于治疗3个月后进行研究相关指标的检测，治疗期间无死亡病例。治疗完成后采用实体肿瘤WHO客观疗效评价标准评价临床疗效。参考陈家胜[6]等研究中的临床疗效评价标准：患者术后临床症状基本消失且未出现严重并发症为完全缓解；术后临床症状改善且未出现严重并发症为缓解；未有改善为稳定；恶化且出现严重并发症为进展。有效率=(完全缓解+缓解)/总病例数×100.00%。

观察和记录两组患者的不良反应发生情况,统计患者治疗后1年、3年的生存周期。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析,计数资料用率(%)表示,组间比较采用χ2检验,生存率比较用 Kaplan Meier 法,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效比较 观察组中完全缓解9例、缓解22例、稳定14例、进展0例,患者的治疗有效率为68.89%(31/45);对照组中完全缓解4例、缓解17例、稳定18例、进展6例,患者的治疗有效率为46.67%(21/45)。观察组近期疗效高于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.555,P=0.033)。

2.2 不良反应比较 观察组中，发生膀胱刺激症2例、1～2级皮肤反应1例、肠道刺激症4例、1～2度骨髓抑制1例，患者的不良反应率为17.78%(8/45)；对照组中，发生膀胱刺激症状2例、1～2级皮肤反应0例、肠道刺激症状3例、1～2度骨髓抑制1例，患者的不良反应率为13.33%(6/45)。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.338，P=0.561)。

2.3 生存率比较 90例患者随访至2018年7月,随访方法为门诊随访、电话随访及家庭访问等多种方法,随访率100.00%,期间无失访患者。随访时间7～45个月,平均时间(24.53±12.64)个月。观察组患者总生存期为(36.680±1.724)个月,对照组总生存期为(30.910±2.178)个月,观察组总生存期高于对照组,差异有统计学意义(t=4.373,P=0.037)。两组生存曲线比较见图1。

图1 生存曲线

3 讨论

因前列腺癌病情隐匿，多数患者就诊时已处于中晚期，组织粘连严重，解剖结构模糊不清，因此多采取姑息治疗[7]。多学科综合治疗已经成为当下肿瘤治疗的一个趋势。联合采用内分泌治疗、化疗和手术被视为临床治疗前列腺癌的新方向[8]。

前列腺癌作为一种雄激素依赖性肿瘤,雄激素进入前列腺上皮细胞后可转变为高代谢活性的双氢睾酮,与癌细胞内的睾酮受体结合,促进癌细胞增殖。因此,维持雄激素水平低下是中晚期前列腺癌治疗的基础和关键[9]。本研究采用双侧睾丸切除手术和氟他胺作为内分泌治疗方案。研究显示,睾丸切除能使前列腺癌患者外周血中睾酮下降>90%,前列腺组织中双氢睾酮下降>5%[10-11]。术后使用氟他胺能维持患者激素水平低下。PKRP作为临床治疗前列腺增生的常用微创手术,具有创伤小及出血少等优点,可有效去除致梗阻肿瘤组织,解除尿路梗阻,并减少对周围组织的损伤。近年来,PKRP在前列腺癌的治疗中得到广泛应用,其疗效得到公认。PKRP术后配合化疗可进一步消灭残余肿瘤细胞,进而缓解疾病进展,改善患者临床症状及预后[12]。

化疗是临床治疗各种恶性肿瘤的主要方法,紫杉醇是从红豆杉树皮中提取的四环二萜类化合物,可抑制细胞微管解聚[13]。作为前列腺肿瘤的一线化疗药物,本研究中将其与PKRP、内分泌疗法联合应用,治疗中晚期前列腺癌患者。结果显示观察组近期疗效高于对照组(P<0.05),证实标准治疗内分泌、PKRP手术和化疗的三联疗法可以起到优势互补、协同增效的作用。同时,两组患者的并发症多为1～2级,症状较轻且差异无统计学意义(P>0.05),表明中晚期前列腺癌患者对三联疗法的耐受性良好[14]。另外,针对两组患者治疗1年和3年后的生存率,研究结果显示观察组1、3年生存率均高于对照组(P<0.05),表明三联疗法可显著提高中晚期前列腺癌患者的临床疗效,改善患者预后。分析原因考虑与内分泌法和手术治疗显著降低机体的雄激素水平,减轻雄激素抵抗现象后,采用紫杉醇化疗能进一步降低远处转移病灶中雄激素非依赖性肿瘤细胞的生长和抑制肿瘤细胞的生物活性,从而增强维持手术和内分泌治疗的效果[15]。

综上所述,内分泌疗法、PKRP联合化疗治疗中晚期前列腺癌,可显著提高患者的近远期疗效,且治疗安全性良好,值得临床推广应用。