术前外周血淋巴细胞与单核细胞比值对宫颈鳞癌患者预后的预测价值

黄珣, 谢健

肿瘤微环境,尤其是炎性反应在宫颈癌的发生、发展和预后中扮演着重要的角色,炎症生物标志物能反映机体对肿瘤的反应,且可对某些恶性肿瘤的预后具有良好预测价值[1]。单核细胞和淋巴细胞属于炎症反应的主体成分,和恶性肿瘤的发生发展密切相关。临床研究中已将淋巴细胞/单核细胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio, LMR)看作肿瘤相关炎症细胞最佳组合,已被认为是食管癌[2]、肝癌[3]、乳腺癌[4]等多种恶性肿瘤预后的独立危险因素,对预后具有良好的预测价值。目前国内尚未有关于LMR对宫颈鳞癌患者预后的预测研究报道。本研究对2012年2月至2015年6月在宜宾市第一人民医院行手术治疗的186例宫颈鳞癌患者的外周血LMR、总生存期(OS)等临床数据进行回顾性分析,旨在探讨术前外周血LMR在宫颈鳞癌患者预后中预测价值。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集2012年2月至2015年6月在宜宾市第一人民医院接受手术切除的宫颈鳞癌患者196例为研究对象。纳入标准:首次因宫颈鳞癌在我院接受手术治疗,术后病理证实为宫颈鳞癌;临床病历资料完整;术前近1个月内无感染;患者均签署知情同意书。排除标准:术前使用过影响淋巴细胞和(或)单核细胞药物者;患有出血性疾病、自身免疫性疾病、近2周内的感染性疾病或伴有血液系统恶性肿瘤;围手术期期间发生并发症者;术后未按医嘱正规治疗者。

1.2 方法 收集与宫颈鳞癌患者预后可能相关的临床资料:包括年龄、术前肿瘤标志物E-cadherin、Ki-67蛋白表达水平、入院第1天的血常规。术后病理资料:包括肿瘤大小、分化程度、有无淋巴结转移、FIGO分期、浸润深度等。术前淋巴细胞与单核细胞比值(LMR)是淋巴细胞绝对值除以单核细胞绝对值。

1.3 随访 宫颈鳞癌患者首次在我院手术为观察起点,出院患者采用门诊复诊和电话等方式进行随访。前2年每3个月随访1次,第3～5年每6个月随访1次,随访截至2018年8月30日,随访时间为1～60个月。总生存期(overall survival, OS)为手术开始至末次随访或死亡的时间。死亡作为终点事件,失访及生存为截尾数据。

1.4 统计学方法 数据分析应用R语言和SPSS 22.0软件进行统计学处理。选取生存分析相关数据,包括:生存时间与生存状态,利用R语言的生存资料的ROC(receiver operating characteristic curve, ROC)曲线来确定宫颈鳞癌患者术前LMR的最佳截点,根据诊断界值将患者进行分组。使用Mann-WhitneyU检验对比两组计量资料之间的差异,χ2检验比较两组计数资料之间差异;单因素分析采用Kaplan-Meier绘制生存曲线,利用Log-rank检验比较两组生存率;多因素分析采用Cox风险回归模型。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈鳞癌患者一般资料 196例宫颈鳞癌患者的基本临床资料:年龄34～68岁,平均48.92岁;根据2014年国际妇产联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) 宫颈癌诊断标准进行临床分期:Ⅰ期104例,Ⅱ期92例;肿瘤大小:肿瘤直径<4 cm者116例,≥4 cm者80例;根据Broders病理学分级:中、低分化135例,高分化61例;根据术后病检证实有淋巴结转移86例,无淋巴结转移110例;浸润深度:宫颈间质浸润深度>1/2的109例,≤1/2的87例;E-cadherin蛋白阳性69例,阴性127例;Ki-67蛋白阳性158例,阴性38例。

2.2 宫颈鳞癌患者术前LMR最佳截点的确定 196例宫颈鳞癌患者术前外周血LMR为5.15±1.74,术前LMR范围为0.77～10.47。根据术前LMR评估宫颈鳞癌患者预后的ROC曲线,当LMR=4.57时,约登指数最大为0.458。以4.57为术前LMR的最佳截点,敏感度和特异度分别为82.6%和63.2%,曲线下面积为0.726。见图1。将术前LMR≥4.57设为高LMR组,共112例,术前LMR<4.57为低LMR组,共84例。

图1 术前LMR最佳截点评估宫颈鳞癌患者预后的ROC曲线

2.3 高LMR组和低LMR组宫颈鳞癌患者的临床病理资料比较 两组患者在年龄和病理分化程度之间比较差异无统计学意义(P>0.05);高LMR组与低LMR组在肿瘤大小、肿瘤FIGO分期、淋巴结转移和浸润深度、E-cadherin蛋白、Ki-67蛋白表达水平之间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 高LMR组和低LMR组宫颈鳞癌患者的临床病理资料比较

2.4 宫颈鳞癌患者的LMR与预后关系 随访截至2018年8月30日,随访时间为1～60个月。196例宫颈鳞癌患者中75例死亡。196例患者1、3和5年累计生存率分别为92.35%、73.72%和59.87%,中位总生存期为46.78个月。为明确宫颈鳞癌患者的LMR对预后的影响,Log-rank单因素分析显示,肿瘤大小、FIGO分期、淋巴结转移、浸润深度、E-cadherin蛋白表达水平、Ki-67蛋白表达水平、LMR均是宫颈鳞癌患者预后的影响因素(P<0.05)。见表2。

将上述影响因素调入COX比例风险模型后结果显示:FIGO分期、淋巴结转移、Ki-67蛋白表达水平、LMR为宫颈鳞癌患者独立预后因素(P<0.05)。见表3。

表2 术前宫颈鳞癌患者预后影响因素的单因素分析结果

临床病理因素n5年累积生存率(%)χ2值P值 年龄(岁)1.5150.096 <5010663.62 ≥509056.51 肿瘤大小8.1270.004 <4 cm11669.86 ≥4 cm8050.14 分化程度0.9600.127 高分化6157.26 中-低分化13562.78 FIGO分期9.2200.001 Ⅰ期10447.60 Ⅱ期9272.56 淋巴结转移12.614<0.001 有8676.28 无11043.91 浸润深度11.224<0.001 ≤1/28744.31 >1/210975.69 E-cadherin9.0290.002 阳性6949.21 阴性12770.98 Ki-6710.976<0.001 阳性15876.19 阴性3844.20 LMR8.0140.009 ≥4.5711249.54 <4.578470.46

2.5 高LMR组和低LMR组Kaplan-Meier生存曲线 高LMR组患者总生存期高于低LMR组患者(χ2=8.014,P=0.005),见图2。

3 讨论

宫颈癌为女性生殖系统常见的恶性肿瘤,其发病率在女性恶性肿瘤中居第二位,仅次于乳腺癌,其具有侵袭能力强、恶性程度高及预后差等特点,对患者健康和生命安全造成严重威胁[5]。宫颈癌患者早期可予以手术、化疗及放疗等综合治疗,效果良好,但仍有部分患者死于肿瘤复发转移,预后不良。宫颈癌的发病机制可能与患者激素水平、家族遗传、外界环境等密切相关[6]。近年来,研究发现宫颈癌的发生发展与炎症反应有关,改善患者炎症反应状况,可对预后产生影响[7]。

肿瘤相关炎症反应包括全身和局限炎症反应。肿瘤微环境中的相关炎性反应属于局限炎症反应,可通过促进微小血管生成及抑制肿瘤细胞衰老死亡使肿瘤细胞增殖和逃逸,从而促进其发生发展[8]。单核细胞和淋巴细胞在肿瘤微环境中的相关炎性反应中发挥着重要作用。近年来,研究证实恶性肿瘤与慢性炎症间存在相互作用,慢性炎症是上皮源性恶性肿瘤的危险因素[9]。此外,慢性炎症可对肿瘤微环境产生影响,促进恶性肿瘤发展。单核细胞与淋巴细胞是机体炎症反应的关键免疫细胞[10]。淋巴细胞可抑制肿瘤细胞增殖、迁移及诱导细胞毒性死亡,对恶性肿瘤具有免疫性防御作用[11]。淋巴细胞计数下降可作为恶性肿瘤患者不良预后的预测指标[12]。淋巴细胞绝对计数降低可作为浸润性淋巴细胞瘤患者总体生存期的独立危险因素[13]。单核细胞在机体防御系统中扮演着重要角色,可通过产生抗体和吞噬功能来杀伤癌细胞。恶性肿瘤组织中浸润的单核细胞可促进肿瘤生长、侵袭[14]。肿瘤相关巨噬细胞(tumor-associated macrophages, TAMs)来源于单核细胞,能刺激血管生成,增强癌细胞迁移、侵袭[15]。宋进等[16]研究报道,TAMs对非肌层浸润性膀胱癌预后具有重要预测价值。

表3 术前宫颈鳞癌患者预后影响因素的多因素分析

项目βSEwaldRR95%CIP FIGO分期0.7950.38612.4312.1371.275～3.491<0.001 淋巴结转移1.06240.25718.9452.3851.498～3.822<0.001 Ki-670.6280.5939.2831.6251.127～2.9310.006 LMR0.9260.47111.3521.9761.527～3.2630.001

图2 高LMR组和低LMR组宫颈鳞癌患者的生存曲线

外周血单核细胞计数或淋巴细胞计数本身可作为恶性肿瘤预后预测因子。但两变量联合的淋巴细胞/单核细胞的比值(LMR)可提高对恶性肿瘤预后的预测价值[17]。研究表明LMR对食管癌[2]、肝癌[3]、乳腺癌[4]等恶性肿瘤预后具有较好的预测作用。LMR影响恶性肿瘤患者预后的具体机制可能为:LMR降低的恶性肿瘤患者,一方面使淋巴细胞介导的抗肿瘤反映下降,形成了适合恶性肿瘤细胞增殖、转移的微环境,促进肿瘤发展,造成预后不良;另一方面,单核细胞能释放MCP-1刺激实体瘤TAMs浸润,产生肿瘤坏死因子-α,白介素-1和白介素-6等多种趋化因子,促进恶性肿瘤的远处转移[18];LMR的降低反映了促肿瘤炎症反应与抗肿瘤免疫反应的一种失衡状态[19]。LMR是血液学检测中常规项目,有重现性好、易获得、价格低廉等优点。因此本研究采用LMR来了解宫颈鳞癌患者的系统性炎症反应,进而预测其预后。在本次对196例宫颈鳞癌患者的回顾性研究中,通过运用ROC曲线法确定术前LMR的最佳截点值为4.57,此时约登指数最大,灵敏度与特异度达到最大,曲线下面积为0.726,说明LMR对宫颈鳞癌患者术后生存有着较好的预测价值。根据最佳截点值将患者分为高LMR组和低LMR组,高LMR组与低LMR组在肿瘤FIGO分期、淋巴结转移和浸润深度、E-cadherin、Ki-67蛋白表达水平之间比较差异有统计学意义(P<0.05),而在其他各临床病理特征上则差异不明显，提示LMR可能促进宫颈鳞癌的发生发展。Log-rank单因素分析结果显示:术前LMR≤4.57是宫颈鳞癌患者OS的风险因素,提示LMR较低的患者机体免疫状态不佳、抵抗力差,肿瘤恶性程度较高,预后较差。Cox多因素分析显示:术前低LMR值是宫颈鳞癌患者死亡的独立危险因素(P<0.05),提示宫颈鳞癌患者的术后生存时间与LMR有关,说明患者炎症反应及免疫状况在宫颈鳞癌的发生发展中发挥重要的作用。

综上所述,术前低LMR值可能预示宫颈鳞癌患者预后不良,这对临床医生判断患者预后有一定的指导意义。然而,得出以上结论的研究为回顾性的研究,LMR对宫颈鳞癌患者预后预测价值研究仍需进行大样本的前瞻性和多中心研究。