基于4R危机管理与MDT理论的护理管理模式对预防CT增强扫描造影剂外渗的影响

盛浏丽, 金陶, 吴梦婕

随着医学影像学技术的不断发展和完善,CT增强扫描在临床应用越来越广泛,通过静脉注射造影剂使正常组织与病变组织密度形成差异,可用于对可疑病变的进一步诊断,及时发现CT平扫中漏检的病灶,为病变的定性、定位和鉴别提供依据[12]。在CT增强扫描中,造影剂通过高压注射泵从静脉快速注射,存在造影剂外渗的风险,会对局部组织造成较大刺激,严重者可引起组织坏死、关节功能障碍甚至截肢[3-4]。此外,造影剂外渗也严重影响患者的心理状态,部分患者出现紧张、焦虑、恐惧等不良情绪,影响患者病情[5-6]。因此,如何有效预防造影剂外渗的发生并避免不良事件是护理工作的重点内容。4R危机管理是融合阶段性实施步骤和系统管理,对事前、事中、事后各个方面进行持续、动态和互动的循环管理,可以有效降低护理风险的发生[7-8]。多学科协作(multidisciplinary team, MDT)诊疗模式是一种高度分化而又高度综合的,且以高度综合为主的多种学科合作模式[9-10]。本研究将4R危机管理理论与MDT理论相结合,通过分析CT增强扫描中影响造影剂外渗的因素,并对存在的问题制定改进措施,取得良好的效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月至2019年6月在南京医科大学附属肿瘤医院影像科行CT增强扫描的8 528例患者。其中2018年6月至12月就诊的4 368例患者为对照组,2019年1月至6月就诊的4 160例患者为干预组。纳入标准:年龄19～75岁;意识清楚,认知正常;无严重躯体或精神疾病;知情同意参加本研究。两组患者的性别、年龄及CT增强扫描部位比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

临床特征对照组(n=4 368)干预组(n=4 160)统计量P值性别(例)χ2=0.3520.553 男2 5482 453 女1 8201 707年龄(岁, x±s)43.7±8.943.4±7.8t=1.6520.098CT增强扫描部位(例)χ2=0.2100.976 脑部619580 胸部2 4302 320 腹部920871 其他399389

1.2 研究方法

两组患者均使用GE bright speed 64排螺旋CT(美国通用公司)行CT增强扫描,造影剂注射器购自德国Olrich公司,造影剂均使用碘海醇。根据患者的疾病诊断、病情、体重和血管条件选择对比剂的剂量和注射的速度。对照组给予影像科常规的护理措施,患者进入CT检查室前30 min进行留置针注射,并推注0.9%的生理盐水10 ml确保在位通畅,待进入检查室后为患者摆好体位,连接注射器后机器再次试推0.9%的生理盐水16 ml,确认留置针在位通畅,注射部位无肿胀后注射造影剂。检查结束后观察患者30 min,无不适主诉才能拔出留置针并离开。干预组在常规护理的基础上,实施基于4R危机管理与MDT理论的护理管理模式。主要包括危机的缩减、预备、反应和恢复4个阶段,具体实施如下。

1.2.1 危机缩减阶段 对2017年影像科发生的CT增强扫描造影剂外渗案例进行回顾和讨论,对每例患者的CT增强扫描检查过程进行回顾分析,归纳出造影剂外渗的主要原因:患者因素、疾病因素、医护人员因素和治疗因素。针对以上问题,制定CT增强扫描造影剂外渗预防措施。① 冠心病、糖尿病、正在化疗、老年或其他血管弹性差的患者是容易发生造影剂外渗的高危人群,患者检查时增加再次核查的环节,护士推注造影剂时需观察10 s,无药液外渗或不良反应才能继续检查,反之立即拔除留置针。轻度外渗患者需要重新行静脉穿刺;中度外渗患者以舒博水凝胶敷料外敷,并持续冰敷渗液处1～2 d;重度外渗实施外敷、冰敷的同时对生肌筋膜高压综合征患者行切开引流处理。② 对有CT增强造影剂外渗史的患者,在静脉穿刺过程中应尽量避免在外渗部位穿刺,同时根据患者年龄、配合程度选择合适的约束带或夹板进行制动。③ 造影剂黏稠度高易在微血管内形成异物团,造成局部缺血、缺氧,对组织胺的释放也较强,同时由于造影剂的注射量较大,速度较快,且直接汇入血液,如果其温度偏低,易引起体温变化,产生与体温变化有关的反应。医护人员注射前将造影剂加温至37 ℃,降低黏稠度,可减少不良刺激及反应的发生。④ 患者检查时需双手抱头,以免扫描床前后移动的过程中手部碰到CT机身,引起留置针脱出、位置移动等造成造影剂外渗,同时告知患者在检查过程中注意保护留置针穿刺的部位,必要时由家属协助患者。⑤ 做好患者的健康教育工作,在患者进入CT检查室之前,应提前告知检查过程及注意事项,以免引起患者的紧张情绪,做好患者的心理疏导及安慰,对于体质较弱、沟通障碍的患者需要有家属陪同检查。⑥ 保证留置针穿刺的质量。静脉穿刺前认真评估患者的血管,选择粗、直、富有弹性且易于固定的静脉,如前臂静脉、头静脉、贵要静脉、肘正中静脉,尽量避开关节部位。根据患者的静脉情况、检查部位及注射压力选择合适的留置针。留置针穿刺完毕要妥善固定,防止套管针移动,并用20 ml生理盐水仔细检查留置针穿刺情况,如生理盐水推注有阻力、患者主诉疼痛或穿刺部位红肿,需重新穿刺静脉留置针。⑦ 根据患者年龄、病情、血管情况、检查部位选择注射造影剂的速率,在能够满足CT增强扫描的前提下,尽量减少造影剂的注射速度及用量。

1.2.2 危机预备阶段 ① 成立MDT小组:由科室护士长1名、责任护士6名、临床医生1名、影像科技师3名、临床药师1名、心理咨询师1名组成造影剂外渗预防小组。其中科室护士长作为组长,负责工作职责制定和组织安排,组织小组成员明确各自工作职责以及对其他护士进行日常护理工作的监督,护士负责留置针穿刺、造影剂推注及其他常规护理工作,医生主要负责患者的治疗和病情观察,影像科技师负责对患者实施CT增强扫描,临床药师负责对患者用药进行监督和指导,心理咨询师负责对患者实施心理疏导。所有小组成员均接受相关的知识培训,掌握4R危机管理、MDT管理模式以及造影剂外渗相关知识、预防措施和处理策略,明确研究目的和研究方法,并考核合格。小组成员定期接受教育和培训,每月进行1次造影剂外渗预防或急救演练。② 强化培训,提高工作人员安全意识:对科室所有工作人员每周进行1次CT增强扫描造影剂外渗相关知识培训,培训采用PPT授课、案例分析、视频播放或小组讨论的形式,培训内容包括CT增强扫描造影剂外渗防控策略、相关管理法律法规、最新证据等,培训时间15～30 min。建立CT增强扫描造影剂外渗预防培训微信公众号,影像科所有工作人员扫码关注,每日推送相关科普知识1条,工作人员阅读后点击掌握或不理解,对于不理解的知识点由MDT小组进行讲解。③ 建立风险预警机制:由MDT小组每日对CT增强扫描造影剂外渗风险进行排查、预警和控制。在查阅文献和专家咨询的基础上设计CT增强扫描造影剂外渗风险评估表,扫描前由护士对患者进行风险评估,并对评估为中度危险以上的患者立即启动造影剂外渗预警机制:组织MDT小组会诊,由高年资护士为患者行静脉穿刺,对造影剂用量和流速进行把控,检查结束后加强观察。

1.2.3 危机反应阶段 为保证影像科工作人员面对CT增强检查造影剂外渗时能采取及时有效的干预和应对措施,在风险预警机制的基础上,制定针对CT增强检查造影剂外渗的应急预案,并将该应急预案制作成知识手册,影像科工作人员人手一本,要求大家积极学习并掌握,确保发生造影剂外渗时及时采取有效的干预措施,将造影剂外渗对患者的影响降到最低。

1.2.4 危机恢复阶段 MDT小组根据目前影像科发生的CT增强扫描造影剂外渗发生情况进行统计,对其发生的根本原因进行分析,并做好详细记录。组织所有工作人员召开总结大会,针对造影剂外渗的发生情况进行讨论,对整个事件进行审视和反思,发掘其深层次的影响因素,表扬或奖励相关工作人员,提升大家的安全意识及对造影剂外渗的重视,不断总结经验,持续改进,从根本上做到对CT增强扫描造影剂外渗发生的“缩减”。

1.3 评价指标

1.3.1 造影剂外渗情况 按如下标准对造影剂外渗进行分型[11]:造影剂外渗量<20 ml为轻度外渗;20～50 ml为中度外渗;>50 ml为重度外渗。

1.3.2 图像质量评分[12]图像显像模糊,细节混乱,关键解剖部位看不清楚,不能进行影像学诊断,为1分;图像显像一般,细节和关键解剖部位可以辨别,能进行影像学诊断,但比较勉强,为2分;图像显像效果较好,细节和关键解剖部位稍模糊,可以较好进行影像学诊断,为3分;图像显像效果好,细节和关键解剖部位清晰,能够清晰地进行影像学诊断,为4分。

1.3.3 患者焦虑症状评估[13]采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)评估,SAS共包括20个条目,患者按照主观感受症状发生的频率对每个条目进行打分,其中正向计分题目“无或偶尔、有时、经常、总是如此”分别计为1、2、3、4分,反向计分题目“无或偶尔、有时、经常、总是如此”分别计为4、3、2、1分,标准分为总分乘以1.25;标准分大于50分判定患者存在焦虑症状,其中轻度焦虑为50～59分、中度焦虑为60～69分,重度焦虑为70分及以上。

1.3.4 患者满意度调查 采用自行设计的患者满意度问卷于检查完成后对患者进行调查,问卷包括5个条目共20道题目,从环境、服务态度、专业技术、健康教育、护理质量5个方面调查,总分100分,得分>90分为满意,80～90分为比较满意,<80分为不满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者造影剂外渗情况比较 干预组的造影剂外渗率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.001),见表2。

表2 两组患者造影剂外渗发生情况比较 [例(%)]

组别n轻度中度重度外渗率 对照组4 36830(0.69)8(0.18)3(0.07)41(0.94) 干预组4 1605(0.12)3(0.07)0(0.00)8(0.19) χ2值20.776 P值<0.001

2.2 两组患者CT增强扫描图像质量比较 干预组患者的CT增强扫描图像质量优于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 两组患者CT增强扫描图像质量比较 [例(%)]

组别n图像质量评分 1分2分3分4分 对照组4 368410(9.4)529(12.1)638(14.6)2791(63.9) 干预组4 16070(1.7)175(4.2)304(7.3)3611(86.8) Z值25.104 P值<0.001

2.3 两组患者焦虑症状比较 干预组患者的SAS评分显著低于对照组[(37.4±4.8)分vs. (58.1±5.7)分],差异有统计学意义(t=180.961,P<0.001)。

2.4 两组患者的满意度比较 干预组患者的满意度显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)，见表4。

表4 两组患者满意度比较 [例(%)]

组别n满意比较满意不满意 对照组4 3681 184(27.1)2 167(49.6)1 017(23.3) 干预组4 1602 097(50.4)1 951(46.9)112(2.7) Z值28.891P值<0.001

3 讨论

随着CT增强扫描的普及,造影剂的使用也更加广泛,但造影剂外渗是其常见的并发症,患者主要的临床表现为疼痛、肿胀,严重时可出现周围组织坏死和肢体的功能障碍,对患者造成严重伤害,同时也影响患者疾病的检出率和诊断的准确性[14-16]。造影剂外渗发生的常见原因包括:造影剂剂量大、浓度高、黏稠度高、容易结晶,注射速度快;护理人员静脉穿刺技术欠佳、成功率低,对血管反复穿刺引起血管的损伤,穿刺前对静脉缺乏准确的评估,穿刺部位不恰当,穿刺后未实施妥善固定导致留置针脱出或移位;患者自身血管条件差如皮肤松弛、血管弹性差、血管过硬或过细、肥胖因素导致血管暴露不充足,患者不配合也可以引起穿刺针移位而导致渗漏[17-19]。因此,如何避免造影剂外渗的发生是临床高度重视的问题,在患者检查期间,针对造影剂外渗的高危因素进行护理干预,对意外情况给予及时的处理,积极避免造影剂外渗的发生,可有效减轻患者的痛苦,提高患者的诊断效能,增强患者及家属对护士的信任度,进而改善医患关系,提高患者就诊的满意度。

本研究将4R危机管理与MDT理论相结合制定出综合管理模式,对CT增强扫描造影剂外渗的发生进行防控。结果显示,干预组患者的造影剂外渗率为0.19%,显著低于对照组的0.94%,干预组的CT增强扫描图像质量也优于对照组,SAS评分低于对照组,患者满意度显著高于对照组。分析原因主要包括:① 4R危机管理理论将阶段性步骤与系统的管理相结合,对造影剂外渗发生前、发生中、发生后的各个方面和步骤进行管理,实施持续、互动和动态的循环管理模式,最大限度地将造影剂外渗发生的风险降到最低,从而提高护理质量。② MDT理论强调多学科、多部门的合作,早期发现、早期预防、早期处理,多学科、不同专业人员通过团队协作的方式,制定造影剂外渗的防控目标和内容,定期对结果进行评价,充分发挥每个学科的专业优势,大大提高了工作效率。护士作为MDT小组的支持者和协调者,充分发挥主观能动性和评判性思维,努力实现最佳的护理质量。同时充分发挥患者和家属的能动性和积极性,使其参与到造影剂外渗的防控工作中,有助于提高CT增强扫描检查的效果并有效预防造影剂外渗的发生。③ 整个管理模式注重对造影剂外渗事件的审视和反思,通过分析根本原因,挖掘深层次的影响因素,提出改进措施,不断提升服务质量,从根本上将造影剂外渗的发生风险进行“缩减”。④ MDT小组在培训小组成员的同时,带动整个影像科所有工作人员定期接受教育,提高大家对造影剂外渗的防控意识和应急能力,保证在造影剂外渗发生时能积极有效处理问题。⑤ 干预小组通过对造影剂外渗原因不断分析和总结,合理解决干预模式中存在的缺陷及局限性,并应用到以后的患者检查中,实现了对CT增强扫描患者进行持续指导和监控,这种螺旋式的逐步提高使CT增强扫描的护理工作上升到一个更高的水平。

综上所述,4R危机管理与MDT理论相结合的综合管理模式对CT增强扫描造影剂外渗的防控起到积极有效的作用,可以从根本上降低造影剂外渗的发生、全面提高护理安全水平、改善护理质量,保证患者的安全。