颅内肿瘤切除术后颅内感染病原菌特点及危险因素分析

李元叶, 冯燕, 孙春燕

颅内肿瘤是中枢神经系统的常见病变之一,外科开颅手术切除肿瘤是目前有效的治疗方式,但开颅手术创伤较大,会破坏外围组织和血脑屏障,增加了细菌入侵的概率,容易导致颅内细菌感染[1]。一旦发生感染,不仅导致患者住院时间延长、医疗费用增高,还可引起多种并发症,影响患者的预后,严重者可威胁患者的生命安全。目前,国内外研究对颅内肿瘤切除术后颅内感染的病原菌特点及耐药性关注较少,危险因素报道也各不相同。因此,探明颅内感染的细菌流行病学及相关危险因素,及早进行预防干预具有重要意义。本研究通过分析2015—2018年在济宁市第一人民医院行颅内肿瘤切除术后不同类型颅内感染的发生率、病原菌特点、耐药性及常见危险因素,以期为临床治疗及感染防控提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月至2018年12月济宁市第一人民医院神经外科收治的行择期颅内肿瘤切除手术的638例颅内肿瘤患者,其中男381例,女257例;年龄25～73(49.7±11.7)岁;排除有凝血功能障碍、免疫系统缺陷或严重多系统功能障碍者。

1.2 研究方法 收集患者的基本资料,具体包括:性别,年龄,有无高血压、糖尿病,手术时间,手术等级,ASA评分,术中出血量,是否幕下手术,术中有无乳突气房或窦开放,有无脑脊液漏,是否使用引流管及引流时间等。

1.3 菌株鉴定及耐药性分析 采集患者脑脊液标本,及时运送至医院微生物实验室检测,菌株的分离培养及鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》进行。选用法国生物梅里埃公司生产的VITEK-2全自动分析仪对分离菌株进行鉴定,采用纸片扩散(K-B)法进行药敏试验。数据评价严格按照美国临床和实验室标准协会(CLBI)规定标准进行判读。

1.4 颅内感染诊断标准 参照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》[2]进行判定:① 术后发热,出现头痛、呕吐、意识障碍等颅内高压症状及脑膜刺激症状。② 脑脊液白细胞增高,脑脊液炎性改变。③ 脑脊液、穿刺脓液涂片或培养阳性,且连续两次为同一菌株。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析,计数资料采用Fisher确切概率法及χ2检验,颅内感染的影响因素分析采用Logistic回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅内感染发生情况 638例患者中发生颅内感染57例,感染率为8.93%。不同肿瘤类型的术后颅内感染发病率差异有统计学意义(χ2=9.640,P<0.05),其中垂体瘤发生术后颅内感染的比例最高,见表1。

表1 不同类型颅内肿瘤切除术后颅内感染发生率比较

肿瘤类型例数感染例数感染率(%) 脑膜瘤313227.03 胶质瘤219198.68 垂体瘤511121.57 颅内神经瘤3239.38 颅内其他瘤2328.70 合计638578.93

2.2 病原菌分布及耐药性分析 在57例颅内肿瘤切除术后感染患者的脑脊液中,共分离出16株病原菌,其中革兰阳性菌7株,占43.75%,凝固酶阴性葡萄球菌比例最高;革兰阴性球菌9株,占56.25%,鲍曼不动杆菌比例最高。共检出多重耐药菌(MDRO)9株,占总体的56.25%(9/16),见表2。革兰阳性菌对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类抗菌药物耐药率较高。革兰阴性菌对青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺类、喹诺酮类抗菌药物耐药率较高。

表2 颅内肿瘤切除术后颅内感染患者脑脊液病原菌分布情况

病原菌总体多重耐药菌 株数构成比(%)株数构成比(%) 革兰阳性菌743.75333.33 凝固酶阴性葡萄球菌425.00111.11 金黄色葡萄球菌318.75222.22 革兰阴性菌956.25666.67 鲍曼不动杆菌318.75222.22 铜绿假单胞菌212.50222.22 肺炎克雷伯菌212.50111.11 阴沟肠杆菌16.25111.11 黏质沙雷氏菌16.2500.00 合计161.009100.00

2.3 颅内肿瘤切除术后颅内感染单因素分析 不同手术时间、术中出血量、引流时间,是否幕下手术、乳突气房或窦开放、脑脊液漏患者的术后颅内感染率差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 颅内肿瘤切除术后颅内感染的单因素分析

影响因素n感染(例)感染率(%)χ2值P值 年龄(岁)0.9070.341 <60307247.82 ≥60331339.97 性别0.0740.786 男381359.19 女257228.56 糖尿病0.2300.632 是981010.20 否540478.70 高血压2.7340.098 是1261612.70 否512418.01 手术时间(h)6.9370.008 ≤4341216.16 >42973612.12 手术等级6.3370.096 1级17595.14 2级121119.09 3级267269.74 4级751114.67 ASA评分1.3380.720 1分5635.36 2分319309.40 3分168148.33 4分951010.53 术中出血量(ml)6.2770.043 <500323237.12 500～1 000257249.34 >1 000581017.24 幕下手术10.2820.001 是2042914.22 否434286.45 乳突气房或窦开放7.5020.006 是1251915.20 否513387.41 脑脊液漏4.9600.026 是1111614.41 否527417.78 引流时间9.4830.002 未使用或使用≤24 h538408.06 使用>24 h1001717.00

2.4 颅内肿瘤切除术后颅内感染多因素分析 以颅内感染为因变量(有=1,无=0),以手术时间(≤4 h=0,>4 h=1)、术中出血量(<500 ml=0,500～1 000 ml=1,>1000 ml=2)、幕下手术、乳突气房或窦开放、脑脊液漏(赋值均为是=1,否=0)、引流时间(未使用或使用≤24 h=0,使用>24 h=1)为自变量进行多因素Logistic回归分析,结果显示:手术时间长、幕下手术,引流时间长为颅内肿瘤切除术后颅内感染的独立危险因素(P<0.05),见表4。

3 讨论

颅内肿瘤是指发生于颅腔内的神经系统肿瘤,包括起源于神经上皮、外周神经和脑膜的肿瘤。由于血脑屏障的保护作用,其感染发生率本应低于其他系统,但开颅过程中容易发生空气污染和接触污染,细菌可通过吸引器、显微镜等医疗器械及医务人员的手进入患者颅内[3],手术过程中的暴露为病原体侵袭提供路径,导致术后颅内感染发生率较高。国外研究报道颅内肿瘤切除术后颅内感染发生率为1%～8%[4-7],国内文献报道感染发生率为1.80%～19.18%[7-8]。本研究结果显示我院638例颅内肿瘤切除术患者有57例发生颅内感染,感染率为8.93%,其中垂体瘤切除术后颅内感染率最高,为21.57%。

近年来,随着科学技术发展,病原学检测及新型抗菌药物研制为预防及治疗细菌性感染作出了显著的贡献,如何合理使用抗菌药物预防及治疗颅内感染也成为焦点问题。本研究发现颅内感染病原菌主要为体表及环境中的一些条件致病菌,如凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌等,与魏泽庆等[9]研究结果不同的是,本研究脑脊液培养出的病原菌主要为革兰阴性菌,占56.25%。另外检出MDRO 9株,占总体菌株的56.25%。耐药性分析结果显示革兰阳性菌对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类抗菌药物耐药率较高。革兰阴性菌对青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺类、喹诺酮类抗菌药物耐药率较高,故临床治疗颅内感染时应根据药敏试验结果合理选择抗菌药物。

表4 颅内肿瘤切除术后颅内感染的多因素Logistic回归分析

影响因素βSEWald χ2POROR 95%CI 手术时间0.7700.3295.4780.0192.1601.133～4.117 幕下手术1.0120.31110.5990.0012.7521.496～5.061 引流时间0.6970.3464.0490.0442.0071.018～3.958

单因素分析结果显示,手术时间、术中出血量、幕下手术、乳突气房或窦开放、脑脊液漏、引流管时间可能是颅内肿瘤切除术术后发生颅内感染的影响因素。回归分析结果显示,手术时间>4 h、幕下手术,引流时间>24 h是发生颅内感染的独立危险因素。颅内组织在行开颅手术后,没有了直接保护,手术时间越长,颅内组织暴露于外界的时间越长,空气中的细菌就越容易入侵颅内,感染的概率就越高;颅脑手术中多行控制性降压,脑组织被牵拉处于低灌注状态,手术时间延长,局部抵抗力下降,术后发生颅内感染的概率增加[7]。此外,手术时间延长还可导致手术人员身心俱疲,降低感染防控工作的落实质量。

幕下手术发生颅内感染的风险是幕上的2.752倍,可能原因主要有:① 由于解剖结构特殊,常需切除枕骨鳞部,造成骨质缺损,形成腔隙,血、脑脊液以及残留骨屑在此集聚,营养丰富,成为细菌繁殖的天然培养基[10];② 幕下手术区蛛网膜易粘连,一般硬脑膜不缝合,头皮下积液增多又妨碍了头皮切口的愈合,局部易形成感染病灶[11];③ 幕下手术部位临近乳突气房,乳突气房术中可能会开放,若修补不及时,会延误手术时机,清洁手术变成污染手术,增加了颅内感染的危险性。

在颅内肿瘤切除手术完成后,为了引流残留积血和组织渗血,防治颅内压升高等,通常需在患者颅内留置引流管。但引流管属于异物,可刺激机体发生炎性反应;另外,引流管使得脑组织与外界连通,客观上为病原菌入侵提供了条件[12]。本研究发现引流管留置时间>24 h的患者发生颅内感染的风险是不放置引流管或引流管留置时间≤24 h患者的2.16倍。长期留置引流管患者若日常护理不到位、更换引流袋或引流管无菌操作不规范、病房环境卫生学消毒不到位等均可使体表及环境中细菌顺引流管逆行入颅,引起颅内感染。

综上,手术时间较长、幕下手术,引流时间过长与颅脑肿瘤切除术后颅内感染密切相关。为防治颅内感染,应尽可能提前做好术前准备工作,加强医护配合,优化手术流程,缩短手术时间;明确诊断,找准定位,选择创伤更小、综合获益更高的手术路径;做好脑积水、颅内压升高、颅内出血等预防管理,严格执行无菌技术操作及加强病房环境卫生学消毒,以降低颅内感染的发生。