标准化患者模式在临床药师问诊带教中的实践探索

王晓丹,张春英,何俗非

(吉化集团公司总医院药剂科，吉林 132021)

问诊是临床药师的一项基本技能[1]。药师问诊渗透于患者整个治疗过程中，旨在为合理用药服务。掌握问诊基本功，既是取得诊疗信息的需要，也是促进和谐医患关系的重要途径[2]。鉴于吉化集团公司总医院卫健委临床药师培训基地的学员在问诊中存在语言及非语言沟通、信息收集整合、沟通技巧和人文关怀等方面的问题，自2015年起我们创新性地采用标准化患者(standardized patient)问诊模式与真实问诊模式相结合的培训方式，并在模拟问诊中尝试安排学员进行以问题为导向的问诊资料改编，问诊结束后让学员参与评估和反馈，获较好效果，现报道如下。

1 临床药师培训学员问诊中的现实问题

1.1 临床药师学员问诊现状 目前，各基地临床药师学员开始问诊的时间、次数、模式等无统一规范，更有以用药教育替代系统问诊。学员问诊时存在胆怯、语无伦次、内容不全面、重复、缺乏系统性和逻辑性、不善于控制话题、药师身份定位不准、问诊流于形式、问诊内容表格化、以盘问或审问的语气、缺少人文关怀等问题，而患者对欠缺问诊经验的药师也不愿配合。

1.2 真实问诊的局限性 真实问诊存在以下局限性：不能满足学员反复学习的需求，能被问诊的患者往往病情较轻或即将出院，学员掌握不到不同住院阶段患者问诊的侧重点；愿接受问诊的患者一般合作性好，无法锻炼和考察学员应对特殊患者的能力；用药问题重复性多，复杂有难度的少，不利于学员深入学习和思考。

2 标准化患者模式在临床药师问诊培训中的可行性

2.1 标准化患者模式应用现状 标准化患者是指从事非医疗工作的正常人或患者，经培训后能逼真模拟临床环境和患者，具有扮演患者、充当评估者和教学指导者三种功能。实践证明，标准化患者在测试医学专业学生的专业基础知识和促进教学方面具有重要意义，获得广大师生的认可和好评[3-4]，但标准化患者模式在临床药师问诊带教中的实践未见报道。

2.2 标准化患者模式在问诊技能培训中的优势 充当标准化患者的临床药师通过深入临床，掌握患者言行、心理、临床表现和诊治过程，作为教员在评估和指导时能提出更专业的指导建议，并突出药师问诊特色。此时他们具备所有标准化患者的基本素质和功能，可以应用于教学和各种考试当中[5]。

3 标准化患者模式在学员问诊带教中的实践探索

3.1 标准化患者带教师资的培训及要求 由吉化集团公司总医院5名临床药师组成标准化患者带教组，共同学习、讨论第8版《诊断学》的问诊内容及卫生部关于临床药师的培训大纲中“学员沟通和接诊能力面试评分表”的要求，统一认识和标准，要求在标准化患者模式下不得以医学、药学术语及自身的专业知识干扰问诊者。

3.2 模拟问诊结合真实问诊的培训方法

3.2.1 培训方案流程 (1)带教药师对临床患者问诊，学员观摩。(2)结合问诊，进行问诊理论授课。(3)带教药师按学习病种和学员人数事先准备在院患者的问诊病历。(4)一名学员与一名带教药师组成问诊小组，学员对带教药师问诊。(5)另两名带教药师做记录，并用“学员沟通和接诊能力面试评分表”做评估。(6)问诊学员和患者分别填表(见3.3项)。(7)带教药师和学员一起点评讨论问诊中的优点和不足。(8)多名学员组成问诊小组，继续反复演练同一病历号的问诊内容。(9)第二天学员按模拟演练的问诊病历号对真实患者问诊。(10)重复上述6、7、8步骤。

3.2.2 培训方案的实施 前两个月每月进行两次先模拟问诊再真实问诊的培训，每次均采用同一病历号；第3个月开始，学员用改编的问诊资料通过角色扮演模拟问诊，每月两次，每次由带教药师和学员一起点评讨论，之后正常进行真实问诊。

3.3 制订问诊后的评估调查反馈表 为了解患者真实感受及学员的自我认知和期望，使下一步培训更有针对性，带教老师设计并不断完善了“患者/标准化患者对学员的评估调查表”以及“学员自我评估调查表”。前者项目包括：对临床药师工作的了解，是否感受到平等、亲切和尊重，对疾病和用药的关心程度，用药交待是否清楚，依从性，临床药师的建议等；后者项目包括：自信程度、语言表达和沟通技巧、对疾病和痛苦的理解、对问诊内容和思路的掌握、临床药学思维的形成等。最后，由带教老师对学员进行综合评分。这对问诊带教的持续性改进起到很大引导和推动作用。学员培训前与毕业考核成绩的比较见表1。

表1 临床药师学员培训前、后问诊考核成绩的比较Table 1 Comparison of interrogation examination scores before and after training for clinical pharmacist trainees 分)

*P<0.01,**P<0.001，与培训前比较

3.4 规划不同培训阶段的问诊要求 初入临床的学员问诊选择病情较轻的患者，要求侧重于仪表礼仪、语言语气、沟通技巧和信息收集的完整性；大约1个月后，学员熟悉了指定病种及其用药后，问诊要求有条理性和逻辑性，边问边思考，并能将信息整合分析；4个月左右，要求学员能应对特殊患者，在问诊中形成临床药学思维，并能指导初入临床的学员问诊。这样循序渐进的问诊要求使学员不断进步，始终有成就感。

3.5 规划患者住院不同时间段的问诊要求 针对住院不同时间段的患者，问诊要求不同。刚入院的患者现病史和既往用药史要求详尽；治疗中的患者侧重用药后的感受，ADRs和依从性等；择期出院的慢病患者要了解其对用药的掌握和自我管控能力。

3.6 以问题为导向的模拟问诊资料编写及要求 随着理论和临床实践经验的积累，问诊的持续强化训练，学员由开始的背诵问诊资料到熟练运用，并具备初步的评估、分析能力。第3个月开始，安排学员使用由实际病历改编成的“教学病历”的“剧本”。“剧本”要求：第一，在患者性格情绪上设置“障碍”，如多言、寡言、不信任、抵触、愤怒、焦虑等不合作情况，使剧本更生动、富于挑战性，来考察学员应对能力；第二，把用药问题设计成“重头戏”，提高难度和复杂性。这种以设计问题及以“问题为导向的教学(problembased learning，PBL)”资料改编过程极大激发了学员热情，挖掘学员主动发现问题、分析问题、解决问题的能力，并使学员对临床药师的职业定位更清晰，最后带教药师审核剧本。这个过程是培养临床药师同理心和锻炼临床药学思维等综合素质的一种有效手段。

3.7 问诊中的人文关怀 目前，医学院的课程设置普遍缺乏人际沟通方面的内容，极不利于学生形成“生物-心理-社会医学模式”的理念[6]，忽略了沟通技能的培养，背离了医学的人本精神。通过角色扮演，学员在一定程度上换位体验了疾病对患者身心的影响，与患者产生共鸣，培养了同理心、提高了沟通艺术。问诊中的人文关怀体现在适时地表达对患者的关心和对疾病的关注，了解患者的担忧与愿望，关注患者患病后的精神状态以及家庭支持等状况，并在合适的时候给予患者鼓励和支持。但深层次的人文关怀非短期的培训能做到，作为带教药师更应不断学习医学心理学、哲学等人文社科知识，怀着悲怜之心和人道精神与患者平等沟通，向“于医道无所滞碍，尽善尽美矣”[7]的沟通艺术境界努力，以自身的人格魅力，影响并给学员提供榜样。

3.8 模拟问诊的局限性 模拟问诊是演练，是为真实问诊而准备，但不能覆盖真实问诊遇到的所有问题，代替不了与真实患者的沟通，无法考察学员实际应变能力。并且标准化患者不能完全体现真实患者的客观体征，但标准化患者模式的确是强化训练的一种有效手段。

4 小 结

采用标准化患者模拟问诊后，同一病历可先模拟再实践，让学员有充分准备，早期建立起沟通自信，并获得身份认同感；通过角色扮演反复操练问诊内容，这种强化训练可使学员在短时间内掌握系统问诊要点，并显著提高学员的语言及非语言沟通能力；以问题为导向的问诊资料改编过程，调动了学员的学习热情，加强了职业定位；学员参与评估和讨论，能扬长避短、互相学习。带教药师也在教与学的过程中提高并丰富了带教经验，这一培训模式值得推广和不断完善。