配方颗粒自动发药系统工作流程优化

杨晓露，曲 虹，曹 姗，芮 兴，夏 云

(上海市宝山区中西医结合医院药剂科，上海 201999)

由于传统中药散片存在称量不准确、配方环境脏乱、不易识别等问题，应运而生了独立的小包装饮片以及无需煎服的单位小包装配方颗粒剂。随着新医改政策中对药品成本的控制愈加关注，医院信息化技术逐步提高且呈现多元化发展，自动化技术和医疗保障体系的发展又促进了药品自动分拣技术的不断进步和成熟。因此，中药房的调剂管理模式逐步改变，使自动化药房的改革(包括建设成本、管理模式改变和设备维护等)面临新的挑战。上海市宝山区中西医结合医院是以中医药为特色的三级甲等专科医院，本文就配方颗粒自动发药系统工作流程的优化改善进行探讨，以供同行参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2015-07-01至2017-07-01期间，本院日间门诊平均人数为6000人次，中医日间门诊平均人数800人次，中草药处方数日均600张，配方颗粒处方数日均80余张，使用中药配方颗粒427种。

1.2 仪器和设备 Consis-3全自动发药机(德国韦乐海茨公司)；医院信息系统(HIS，上海金仕达卫宁软件股份有限公司)。

1.3 患者候药时间 传统配方颗粒发药方式候药时间：统计2015-07-01至2016-06-30工作日高峰期上午9：00～11：00的患者候药时间。启用配方颗粒自动发药系统后的候药时间：统计2016-07-01至2017-06-30工作日高峰期上午9：00～11：00的患者候药时间，根据Consis-3全自动发药机和HIS系统提供的相关发药数据计算患者候药时间，候药时间指从患者收费开始到取药结束所用时间，剔除收费后未直接取药者。

1.4 发药差错率 传统配方颗粒发药方式差错率统计时间段为2015-07-01至2016-07-01，自动发药系统的差错率统计时间段为2016-07-01至2017-07-01，发药差错率=(发药错误次数/调配总处方数)×100%。

1.5 用药情况统计 剔除退药数据，合并重复的品种条目，采用回顾性调查的方法，对本院中药配方颗粒处方进行分类汇总逐张记录，利用 Excel统计处方的中药配方颗粒品种、使用频率、使用量及临床常用配方颗粒的剂量等[1]。

1.6 加药误差流程优化 江阴天江药业有限公司生产的颗粒药品统一包装为每盒7包，仅有4种颜色，加药易发生人为误差，如炒炙药品与生用药品混淆，名称相似药品混淆，进而导致发错药或引发一系列更严重的系统问题。优化措施：(1)与Consis-3全自动发药机系统工程师协调，添加加药扫描条形码设备。(2)分析药品使用趋势、中药配方颗粒的使用量和使用频率，将中药配方颗粒柜按斗谱排列，按功效分为20大类。(3)颜色相似的药品尽量分隔开，乳香-没药或三棱-莪术等姐妹药对，连翘、桔梗和甘草等配伍规律药对放在同一排[2]。(4)功效相反的清热解表药与散寒解表药，止血药与行血药，十八反十九畏的中药，为避免同时拿取，不应放置在同排或上下排。

1.7 库存盘点误差优化 (1)制定故障登记表，实时登记全自动发药机发药错误和加药错误，联系Consis-3全自动发药机系统工程师及时处理。(2)盘点前查看可能存在卡药的地方，如槽道、升降机下、仓门或机器角落是否有药品卡住或遗漏[3]。(3)针对已发药而未及时确认的情况，在计算机配方界面已配药的病人姓名前加上“*”。(5)贵重药品加柜加锁，每日盘点。2016-07-01至2017-07-01药房每日对Consis-3全自动发药机内和机外的配方颗粒药品数量进行盘点，月末进行汇总记账，账物相符率=(账物相符药品/总药品数)×100%。

1.8 效期管理优化 (1)每个药柜实行专人专柜负责制，加药、盘点时实行近效期先出，1年内近效期药品记录于近效期表，把近效期表挂墙警示，包括药品名称和数量。(2)根据药品使用趋势，撤换近4个月以来发药数量少于9盒药品的轨道。(3)药品从阳光采购平台购入后，把效期录入信息系统，按日期排序，每月盘点时重点查看近效期药品。

1.9 患者满意度调查 2016-07-01至2017-07-01由窗口发药人员对颗粒药房窗口领取中药配方颗粒的患者进行调查，采取5级李克特量表[1]，对患者使用颗粒药品与传统汤药的满意度进行调查和比较。对中药配方颗粒的使用人群、药品不良反应(ADRs)、携带、用药交代、临床疗效、口感、品种等方面进行调查，按照“非常满意”、“满意”、“一般”、“不满意”、“非常不满意”5 个等级从5～1 分排列。发放问卷250份，回收230份(其中无效问卷27份)，共收集有效问卷203份，回收率88.2%，计算满意度评分的均值。

2 结 果

从传统发药模式优化至自动发药模式，使开放窗口数、药师人数、患者平均候药时间明显减少，发药差错率降低，药师处方处理能力提升，可以有更多时间用于咨询服务，取药环境也得到了改善，见表1。

表1 中药配方颗粒自动发药系统与传统发药方式的比较

2.1 患者候药时间缩短 在配方颗粒传统发药方式下，中药配方颗粒与中药饮片均在草药房调剂，配方颗粒单袋包装，全部按天配药，手工分包加手工核对，患者平均候药时间为18.7 min；配方颗粒自动发药系统模式下，中药饮片与中药配方颗粒调剂分隔成2个药房，江阴天江药业有限公司生产的中药配方颗粒调整包装为7包/盒，盒装便于放入Consis-3全自动发药机且印有统一条形码，配方颗粒按周配药为主，采用机器配药和条码扫描核对，患者平均候药时间缩短为5.3 min[4]。

2.2 调配差错率降低 条码扫描核对与人工手工核对相比，不仅增加发药速度，同时减少发药差错率。传统发药模式下，配方差错率为1.5‰，改变为自动发药模式后，用药差错率减少至0.5‰，发药差错率降为之前的1/3。

2.3 成本核算减少 传统发药方式下，中药配方颗粒与中药饮片均在草药房调剂，开放4个窗口发药，需要8名药师，每个窗口每日平均调剂20张颗粒处方和150张中药饮片处方。配方颗粒自动发药系统模式下，草药房仅需分配2名调剂药师至颗粒药房，开放1个窗口，每年节约人力成本60万，不仅节约了医院场地，也提高了药房工作效率。

2.4 患者满意度提高 从患者对中药配方颗粒与传统汤药的满意度调查问卷可以看出，使用中药配方颗粒患者平均年龄为20.5岁。使用中药配方颗粒的最主要原因为冲泡配方颗粒比煎煮中药材方便(满意度评分4.51)及便于携带(满意度评分4.45)。患者对中药配方颗粒的ADRs小(满意度评分2.32)和起效快(满意度评分1.06)，与传统汤药区别不明显。患者对中药配方颗粒的口感(满意度评分3.86)、品种(满意度评分3.84)、使用方法(满意度评分3.24)、临床疗效(满意度评分3.15)、贮存保管(满意度评分3.08)等方面均一般满意。

2.5 临床应用分析 使用中药配方颗粒的患者所就诊的临床科室排位为：妇科、中医儿科、中医妇科、中医内科、中医外科、儿科、耳鼻喉科、中医肿瘤科、急诊科、血液科。从品种上，使用频次排名前十位的中药为附片(3.10%)、当归(3.01%)、炙甘草(2.91%)、黄芩(2.67%)、柴胡(2.32%)、川芎(2.26%)、半夏(1.98%)、茯苓(1.87%)、益母草(1.75%)。从功效分类，中药配方颗粒使用量和使用频率排名前十位的为补虚药(23.09%)、清热药(13.11%)、解表药(10.86%)、化痰止咳平喘药(9.21%)、活血化瘀药(7.64%)、理气药(6.80%)、消食药(4.60%)、温里药(3.93%)、利水渗湿药(3.60%)、止血药(3.26%)，另有驱虫药、止血药、安神药、平肝息风药、开窍药、收涩药、涌吐药、其他类等。

2.6 发药机轨道优化 根据临床应用分析的结果，将使用量排名靠前20%的中药配方颗粒划分为A类，设置5～6根轨道，库存增加为日用量的10倍；排名居中60%的中药配方颗粒划分为B类，设置1～2根轨道，库存量为日用量的5倍；排名靠后20%的中药配方颗粒划分为C类，设置1根轨道；少于9盒的药品库存量为月用量的1倍，撤下轨道，不入机内调配，将节省出的轨道分配给用药频率高的药品[5]。药品入机率为90.63%，发药速度显著提高。

2.7 库存盘点优化 2016年7月，月度盘点账物相符率为75.41%，经过对加药及盘点库存的优化，2016年8月账物相符率为80.90%，之后月末盘点的账物相符率均达到 90%以上。

3 分析和讨论

3.1 中药配方颗粒的临床使用情况 中药配方颗粒使用人群以年轻人为主，使用原因主要为方便冲服和携带。中药配方颗粒主要用8～15个药的小复方，尤其是儿科常用，相较于传统中药汤剂的“苦大黑”，中药配方颗粒口感较好，儿童患者依从性较高，且急症服用起效快。西医开具中药饮片和配方颗粒采用协定方模式，妇科常用生化汤、五积散加减方等，儿科常用二陈汤、银翘散加减方等，方便不接受中药传统汤剂的患者服用。中医科患者长期服用中药汤剂，需外出或外地就医时，选取中药配方颗粒，利于携带。并且配方颗粒便于贮存，无需先煎，品种比中药饮片增加37种不常用药品，患者可以仅开具一两味配方颗粒与传统汤剂共服。

3.2 药师服务增强 启动配方颗粒自动发药系统后，与草药发放窗口分开，增加付费发票和药房旁大屏幕上取药窗口的提示，门诊中药房的取药环境变得整洁有序，患者几乎无需排队候药。由于配药、发药的时间减少，药师有更多时间进行用药咨询，并提供书面化的用药说明。普通患者对中药配方颗粒的了解相当有限，为了规范门诊用药教育，窗口发药药师根据药品说明书并结合临床经验，编写了用药说明和用药指导等宣教资料，以通俗易懂的语言和对患者当面交待的口吻告知其药品服用方法、保管方法和用药注意事项等信息，方便记性不佳、首次服用该药的患者了解所服药品的信息。

3.3 人力资源成本降低 调查发现，三级医院药房在自动化改革建设的初期设备投入通常在500 万元左右[6]。由于国内三级医院的门急诊量大，预计设备使用寿命 7～8年，再加上每年 3%的保养费，每年医院在自动发药设备上约增加 9万元的成本。在配方颗粒自动配药系统模式下，中药饮片调剂可以改为代煎、代配等外送管理模式，调剂窗口和调配药师人数减少，提高了药房工作效率。由于中药饮片调剂室面积>100 m2，加上中药饮片库房，占地约150 m2，改变为代煎、代配等外送管理模式合并配方颗粒自动发药后，可以节约场地成本和每年60万的人力成本。

综上所述，中药配方颗粒的使用既改变了中药饮片“苦大黑”的缺点，又与中药传统汤剂的临床疗效相当，有利于中药的国际化发展。医院配方颗粒自动化发药设备的引进及配方模式优化，规范了药房的调剂管理，也使药师职责从药品供应向药学服务转变，提升了患者用药安全性和满意度。