医嘱审方系统在合理用药管理方面的应用

马郁文，余志红，杨歆，刘珏，邓艾平

(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院药学部，武汉 430014)

新医药卫生体制改革后我国公立医院陆续取消药品加成，促使医院对药学的关注从创收转变为有效控制成本、控制不合理用药[1]，处方点评、事前干预和审方工作等已不再仅仅是药学部的主观自觉行为，更是医院对药学部的迫切需求[2]。2018年7月10日国家卫生健康委员会网站发布了《医疗机构处方审核规范》，正式对处方审核的基本要求、审核依据和流程、审核内容、审核质量管理、培训等作出了规定，不仅为医院开展处方审核工作提供了政策、理论及法规方面的支持，还为医院药事转型指明了方向，即以药品供应为中心向以药学服务为中心转型，促进临床合理用药，保障患者用药安全。据统计，全球因病死亡人数中，约1/3不是死于疾病本身，而是死于不合理用药。在临床用药实践中，住院医嘱因患者病程长、病情复杂，多种疾病并存造成多药联用的现象极为普遍，如果忽视药物理化性质、配伍禁忌、药物相互作用等影响因素，可能导致严重不良事件，影响患者用药安全。因此，药师加入临床治疗团队，对医嘱用药进行审核，提前发现并排除其中潜在的不良因素，可减少用药错误、保证用药安全、提高合理用药水平[3]。

我院于2017年10月逐步开通住院医嘱审方系统，对临床不合理用药进行事前干预，有效避免潜在不良事件的发生，使病区不合理用药明显减少，提高住院医嘱的规范性及合理用药水平，更好地保证患者用药的安全。住院药房审方中心对医嘱审方结果定期进行评估分析，并对当前医嘱审方中发现的问题进行探讨，以提升药学服务质量。笔者介绍了我院医嘱审方系统的操作模式、工作流程及2018年1—6月医嘱审核情况，考察了医嘱审方系统在我院合理用药管理中的应用。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院住院部已全面实现电子化医嘱，具备以信息化手段审核医嘱的条件。我院将“药慧士”审方系统嵌入医院信息系统(hospital information system，HIS)，同时对接住院病历系统、检验系统、临床用药决策支持软件数据库，形成医院中心审方系统，实现对住院医嘱的事前审核。审方系统规则来源于临床用药决策支持软件数据库，包括：药品说明书、《中华人民共和国药典》《临床用药须知》《新编药物学》《古德曼、吉尔曼治疗学的药理基础》等相关文献资料，同时结合我院用药实际情况进行规则库的维护。截至2018年6月30日，我院设有临床药师驻点的12个科室共28个病区开通了医嘱审方端口，其中有外科及五官科6个科室(肝胆胰外科、泌尿外科、甲状腺乳腺外科、神经外科、眼科、耳鼻喉科)，内科6个科室(消化内科、呼吸内科、神经内科、综合3科、血液科、康复科)。研究资料来源于我院开通审方端口病区2018年1—6月共424 894条用药医嘱。

1.2医嘱审核方法 审方系统对医嘱用药进行实时审查，按医嘱存在问题的严重程度分别给予三盏红灯、两盏红灯、一盏红灯三级预警提示。三盏红灯为重要警示，表明该医嘱中存在严重不合理用药情况，可能导致严重危及生命甚至引发致死性的药物不良事件，在药品使用上是明确禁止的。两盏红灯为一般提示，表明该医嘱中药物使用是不被推荐或需谨慎使用的，可能产生较为严重的不良后果。一盏红灯为其他信息，表明该医嘱中药物使用存在需要引起关注的情况，在某些情况下可能产生不良后果。审方药师对预警提示进行分析和评判，同时还可调阅住院病历系统及检验系统数据，根据患者具体病情判断通过还是拦截。医嘱审核通过后由护士转抄住院药房执行，医嘱拦截后不能被转抄执行，系统通过电脑交互平台及手机微信公众号两条途径将拦截医嘱信息推送给下医嘱医师，确保消息不被遗漏，医师与审方药师沟通、修改医嘱后重新发送审核。审方流程图见图1。

图1 医嘱审方流程图

2 结果

2.1医嘱审核总体情况 2018年1—6月开通审方系统科室的总医嘱数424 894条，审核拦截医嘱数423条，占总医嘱比例0.10%。除2月份因节假日等客观因素影响，导致相关数据较低外，1—6月拦截率总体趋势稳中有降，说明审方系统上线后相关科室医嘱合格率有所上升；系统预警提示率呈明显下降趋势，说明审方药师对审方规则的维护有成效，无效预警提示大幅减少，见表1。被拦截医嘱排名前三名的为肝胆胰外科(拦截医嘱63条，拦截率0.19%)、泌尿外科(拦截医嘱51条，拦截率0.16%)、甲乳外科(拦截医嘱60条，拦截率0.15%)，均为外科手术科室。外科医嘱拦截率高于内科，原因可能在于外科医生更关注手术操作，对于用药医嘱的重要性缺乏足够认识，提示药师日常审方应对手术科室予以关注，并应加强与手术科室的沟通与反馈，提升手术科室医嘱质量。见表2。

2.2被拦截医嘱分布情况 被拦截医嘱主要涉及以下6类：药品间不良相互作用、特殊人群禁用、给药途径不适宜、配伍禁忌、无适应证用药及用法用量不适宜。其中，排名前三位的分别是药品间不良相互作用(涉及医嘱151条，占35.70%)，特殊人群禁用(涉及医嘱95条，占22.46%)，给药途径不适宜(涉及医嘱92条，占21.75%)，见表3。

表1 2018年1—6月医嘱审核数据

表2 被拦截医嘱数量科室排名

表3 被拦截医嘱分布情况

2.3被拦截医嘱具体情况

2.3.1药物间不良相互作用 药物间不良相互作用占拦截医嘱比例最高，达35.70%，其中具代表性的问题医嘱如下：①阿托伐他汀钙片与克拉霉素缓释胶囊联用。克拉霉素可抑制经CYP3A4介导的阿托伐他汀钙的代谢，研究表明克拉霉素使其浓度-时间曲线下面积(AUC)及峰浓度(Cmax)分别升高82%和56%，可能导致横纹肌溶解等严重不良反应，不建议合并使用。②碳酸钙D3片与左甲状腺素钠片联用。碳酸钙可与左甲状腺素形成难溶络合物，影响左甲状腺素的吸收，导致其生物利用度降低，如需联用，服药时间应至少间隔4 h。夜间服用钙剂吸收率更高，可有效防止骨骼中钙流失，建议将碳酸钙D3片给药频次改为每晚1次。③健脾生血颗粒与头孢地尼胶囊联用。健脾生血颗粒中含有硫酸亚铁，铁离子能与头孢地尼形成不溶性螯合物，导致头孢地尼口服吸收率降低。研究显示，头孢地尼与硫酸亚铁同服，头孢地尼的吸收可降低80%，同时螯合物还可导致粪便红染，两药应避免同服。

2.3.2特殊人群禁用 特殊人群禁用占拦截医嘱比例达22.46%，其中具代表性的问题医嘱如下：①胃癌伴腹腔转移肠梗阻的高龄患者开具山莨菪碱注射液。山莨菪碱能抑制肠道蠕动加重肠梗阻症状，同时舒张膀胱平滑肌，导致尿潴留，老年患者此不良反应可能更加明显，不宜使用山莨菪碱。②血小板严重减少患者开具更昔洛韦注射液。更昔洛韦主要不良反应为造血系统抑制，可引起贫血、中性粒细胞减少和血小板减少，中性粒细胞计数<0.5×109·L-1或血小板计数<25×109·L-1的患者禁止使用。③慢性肾脏病4期患者开具盐酸二甲双胍片。双胍类药物禁用于肾功能不全患者，血肌酐水平男性>132.6 μmol·L-1、女性>123.8 μmol·L-1或预估肾小球滤过率<45 mL·min-1均不宜使用，否则可能导致乳酸酸中毒的不良反应。

2.3.3给药途径不适宜 给药途径不正确占拦截医嘱比例达21.75%，其中具代表性的问题医嘱如下：①阿仑膦酸钠片鼻饲。双膦酸盐对消化道具有强刺激性，鼻饲给药可导致食管溃疡等严重不良反应。②硝酸甘油片口服。硝酸甘油首关效应强，应舌下含服。③呋塞米注射液肌内注射。呋塞米碱性较强，肌内注射刺激感大，急症患者宜静注给药，非急症患者可选呋塞米片口服，与肌内注射吸收速率相当。④硝苯地平控释片、美托洛尔缓释片鼻饲。缓、控释剂型不宜研碎，可能导致药物突释，引起血药浓度波动，影响药物疗效，引发不良反应。

2.3.4配伍禁忌 配伍禁忌医嘱占拦截医嘱比例达15.37%，问题医嘱主要分为两类：一类为有配伍禁忌的药品同瓶输注，如：维生素C注射液与肌苷注射液配伍。维生素C注射液呈酸性(pH值5～7)，肌苷注射液呈碱性(pH值8.5～9.5)，两药混合产生酸碱中和反应，导致溶液变色、浑浊，稳定性显著降低，不宜同瓶输注。第二类是溶媒选择不当，如：①地西泮注射液使用0.9%氯化钠注射液做溶媒。地西泮在水中溶解度极低，其注射剂辅料中含有丙二醇、乙醇、苯甲醇等有机助溶成分，在转溶于其他水性溶媒时可因溶解度变化而析出沉淀，不宜与其他溶媒配伍使用。②多烯磷脂酰胆碱注射液选用0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液做溶媒。电解质如氯化钠可破坏多烯磷脂酰胆碱的稳定性，两者配伍可产生浑浊，静脉输注可能导致严重不良反应。③盐酸胺碘酮注射液选用0.9%氯化钠注射液做溶媒。胺碘酮为苯环上二碘取代物，易发生自发脱碘降解反应，与氯化钠注射液配伍后，溶液中的氯离子会将苯环上的碘离子取代，生成氯取代物沉淀，静脉给药会导致严重不良后果。

2.3.5无适应证用药 无适应证用药占拦截医嘱比例达2.60%，如患者肝功能正常，仍开具还原型谷胱甘肽和多烯磷脂酰胆碱注射液。

2.3.6用法用量不适宜 用法用量不适宜占拦截医嘱比例达2.13%，如开具注射用七叶皂苷钠20 mg，静脉滴注，bid。七叶皂苷对肾小管上皮细胞具有明显毒性，《马丁代尔药典》提示成人静脉使用七叶皂苷钠每日最大剂量不得超过20 mg，如使用更大剂量则可能出现急性肾衰竭，本品应严格限制给药剂量并在给药期间密切监测患者肾功能。

3 讨论

3.1医嘱审方工作中遇到的困难及对策 医嘱审方的开展需要临床的充分理解与配合，然而因种种原因，在实际工作中可能会遇到问题与阻力。审方药师可把握充足的证据材料，以恳切的交流态度与临床医师沟通，通过有效的沟通达成共识，最终得到临床医师的信赖与支持。如我院某科室存在使用转化糖注射液做溶媒稀释多烯磷脂酰胆碱注射液的问题。转化糖一般用于能量补充，作为溶媒与多烯磷脂酰胆碱配伍稳定性尚缺乏可靠的实验依据，且价格为同等规格推荐溶媒的数倍(以我院在用品种的价格比较：转化糖注射液250 mL价格为54.93元，10%木糖醇注射液250 mL价格为10.80元，5%葡萄糖注射液250 mL价格仅为3.91元)，无论从药物配伍稳定性还是药物经济学方面考虑，转化糖注射液均非优选。审方药师对此类医嘱进行干预，初始遭遇较大阻力，对此审方药师积极搜集相关资料及循证依据，多次深入临床科室恳谈，化解阻力，此类医嘱1月份出现13例，2—6月份再无类似医嘱出现。

系统规则库作为药师审方过程中必要的补充及参考，其预警提示率应始终保持在合理的范围值内，提示率过高表明规则库无效规则较多，影响药师判断且降低审方效率，过低则表明规则库不够完善，可能导致问题医嘱漏审，引发不良事件。因此，审方药师需要对系统规则库进行持续不断的改进与完善，具体工作包括积极收集工作中遇到的问题及临床反馈意见，查阅文献资料，对规则进行合理维护。如血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)或血管紧张素受体抑制药(ARB)类降压药与螺内酯联用，系统规则三星预警提示可导致高血钾禁忌联用，实际临床多会联用呋塞米等排钾利尿药，或在监测血钾的情况下用于低血钾患者。审方药师经查阅相关文献资料，与心内科充分交流后，将三星预警降级为两星，根据患者及医嘱具体情况再判断是否予以干预。

3.2医嘱审方工作中存在的问题与展望 目前医嘱审方工作还存在以下问题，一是同类不合理用药医嘱拦截率较高的问题，涉及同一个医师或不同医师重复同样的错误。随着审方工作的进一步深入展开，审方药师会定期对拦截医嘱进行归纳分析，针对重复拦截率较高的医师，审方药师可主动找医师就相关问题进行单独沟通，针对重复拦截率较高的问题，则定期汇总发布于医院内网及合理用药交流群，力求相同错误不要“一犯再犯”。二是部分涉及给药途径不适宜的医嘱干预问题。此类医嘱中较多属于明显手误，如开具盐酸赛洛唑啉喷鼻液口服、甘油灌肠剂口服、消炎止痛膏口服等，往往临床医师没有引起重视，如仅依靠审方药师干预，不仅降低审方效率，而且影响医嘱开具的流畅性与及时性，审方药师可将重点药品的给药途径逐步进行限定维护，从源头上进行强控，提高医嘱审核的效率及质量。

3.3医嘱审方适应医疗改革新形势，有效促进合理用药管理 随着新医药卫生体制改革的进一步深入，公立医院陆续取消药品加成，收入结构发生改变，对药学部门的服务价值要求越来越高[4]，我院药学部主动适应医药卫生体制改革新形势，积极转变工作重心，通过合理用药管理在降低药占比、提升临床药学服务等方面进行了有益的探索。医嘱审方为我院构建事前预防、事中管控、事后点评三位一体的合理用药管理体系提供重要支撑，为药师转变职能、参与临床治疗提供了平台，进一步强化了药师在合理用药管理方面的作用，有效促进了临床用药水平提升。