新型冠状病毒肺炎疫情防控期间骨质疏松性椎体压缩骨折诊疗流程

宋达玮 钮俊杰 孟斌 刘滔 黄立新 邹俊 杨惠林

（苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215006）

新型冠状病毒肺炎是一种新型呼吸道传染病。世界卫生组织将新型冠状病毒肺炎命名为“COVID-19”（corona virus disease 2019）。其由2019 新型冠状病毒（2019 novel coronavirus,2019-nCoV）引起[1]，传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。传播途径主要为经呼吸道飞沫和密切接触传播。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播，人群普遍易感[2]。国家卫生健康委员会（简称国家卫健委）发布2020年1号公告，将COVID-19纳入乙类传染病，并按照甲类传染病进行防疫、控制[3]。

我国老年人口数量日益增多，至2019年底，我国60岁以上老年人约2.54亿，占总人口的18.1%。全国范围内60岁以上老年COVID-19患者约占31.5%（武汉：44.1%，湖北省35.1%）。COVID-19在超过60岁的患者中的粗病死率为3.6%，超过80岁的高龄患者中的粗病死率为14.8%，退休人员的粗病死率为5.1%[4,5]。由于老年人群免疫功能相对较弱以及合并基础疾病，是COVID-19感染发病及重症患者的高危人群。

随着人口老龄化，我国骨质疏松群体正逐渐壮大，骨质疏松症的发病率已经跃居全球各种常见疾病的第7 位。WHO 统计显示全球每年有超过890 万人发生骨质疏松性骨折。骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是骨质疏松症最常见的并发症，约占所有骨质疏松性骨折的40%[6]。OVCF是指由于原发性骨质疏松症导致脊柱椎体骨密度和骨质量下降，骨强度降低，使椎体在轻微外伤甚至没有明显外伤的情况下即发生压缩骨折，以胸/腰背部疼痛为主，伴或不伴下肢神经症状为临床表现的一种疾病。我国目前已有OVCF 患者4449 万，且每年有约181 万新发OVCF 病例，相当于每17.4 s 就发生1 例OVCF，由此导致的医疗费用支出高达94.5亿元，造成大量的社会经济负担。

因此，在COVID-19疫情期间，制定合理规范的诊疗流程，为OVCF患者以及医务人员提供安全有效的保障是当务之急。基于国家卫健委最新的诊疗规范以及目前国内外关于抗击COVID-19疫情和OVCF诊疗原则的最新文献和循证医学证据，制定本诊疗流程。

1 疾病特征

1.1 COVID-19特征

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[2]，COVID-19潜伏期1～14 d，多为3～7 d。其症状以发热、干咳、乏力为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症患者多发病1周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。目前多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和伴有慢性基础疾病者预后较差。临床上COVID-19 分为轻型、普通型、重型和危重型。其中成人重型COVID-19 标准：①出现气促，呼吸频率≥30次/min；②静息状态下指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）（高海拔地区需校正数值：PaO2/FiO2×[大气压（mmHg）/760]）；④肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展＞50%者按重型管理。危重型COVID-19 标准需符合以下情况之一：①出现呼吸功能衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

1.2 OVCF特征

OVCF 患者绝大多数无明显外伤或仅有轻度外伤（如扭伤、颠簸、平地滑倒等跌倒以下的暴力强度损伤），甚至咳嗽、喷嚏、弯腰等日常动作即可引起骨折。英国一项回顾性研究结果显示，因胸痛就诊而摄全胸正侧位X线片的患者中，OVCF 的未诊断率高达82%[7]，因此OVCF 的未诊率、漏诊率较高。OVCF发病年龄一般男性＞55岁，女性＞50岁；女性多于男性，且多为绝经后女性。非体力劳动者为高发人群。症状为急性或慢性持续性腰背部、胸背部疼痛，可伴胸肋部疼痛。部分患者在卧床休息时背痛减轻或消失，但在翻身、坐起、改变体位或行走等脊柱承担负荷时出现疼痛或疼痛加重。严重的椎体压缩骨折可导致脊柱后凸畸形、肺功能下降以及消化道症状。OVCF 诊断需结合病史、症状、体征以及辅助检查。结合MRI或ECT结果可确定疼痛责任椎体。

2 就诊流程

2.1 就诊前流程

患者应首先做好严格的居家隔离，严格防控CO⁃VID-19感染。由于COVID-19疫情期间，当患者发生OVCF后，一方面容易忽视骨折的存在；另一方面，出于对疫情的考虑，患者前往医疗机构就诊往往不是首选。患者常选择先在家中休养，增加了OVCF的未诊率，且在无规范的保守治疗措施下，将导致病情的加重。此时，需要按照OVCF的标准保守治疗流程进行：卧床休息，腰背部垫枕。对疼痛明显者，可给予镇痛药物。在家中，患者需做好居家防护，若1周内患者疼痛无缓解甚至疼痛加重，或伴有神经症状，建议及时就诊于医疗机构。若患者有流行病学接触史或发热等症状，需及时就诊于定点医院并做好隔离措施。

2.2 急诊、门诊及住院时COVID-19的防控流程

2.2.1 医务人员COVID-19 防控措施：参与院前急救医务人员和司机均需常规二级防护。医院需要严格落实急诊、门诊预检分诊感染防控制度：①设立三站体温监测点：医院入口，进入急诊、门诊前以及进入专科急诊、门诊护士站；②设立发热预检分诊点，需标识清楚，相对独立，通风良好，流程合理，对怀疑新型冠状病毒感染的发热患者，由专人、专用通道引导至发热门诊就诊；③预检分诊点备有发热患者使用的口罩、体温计、手消毒液以及登记表；④预检分诊点加强清洁消毒；⑤工作人员需穿着工作服、戴一次性工作帽，医用外科口罩，一次性隔离衣，护目镜/面屏等上岗；⑥医务人员使用后的帽子、口罩、隔离衣、手套等防护品作为医疗废弃物管理；⑦急诊发热预检分诊点实施24 h值班制。医院与科室需加强对医务人员的疫情防控知识和技能培训，掌握COVID-19的最新流行病学特征、临床诊治、防控策略及措施。

2.2.2 急诊、门诊患者就诊流程

2.2.2.1 急诊、门诊患者的COVID-19流行病学大数据管理：患者就诊时，应首先测量患者及其家属体温，并需询问：①发病前14 d内有无湖北省、武汉市及周边地区旅行史、其他有病例报告社区居住史以及交通工具乘坐史；②发病前14 d 内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性）是否有接触。若有发热和（或）呼吸道感染且合并以上流行病学史的，则给予患者外科口罩，由专人带至发热门诊就诊。若患者有发热和（或）呼吸道感染但无以上流行病学史的，则建议至呼吸科门诊或急诊内科行胸部CT检查。若患者无发热和（或）呼吸道症状且无以上可疑流行病学线索的，则至正常急诊、门诊就诊。

目前移动设备普及率较高，可运用多种信息化手段积极进行流行病学调查溯源。在排查溯源时，建议请患者以及相关陪同人员、家属、接触者出示相应的漫游信息以及健康码，做到证据确凿，避免遗漏，严格管控COVID-19传播。若患者及其接触者有任何阳性接触史，则需积极排查、记录、上报，转至定点医院就诊。

2.2.2.2 急诊、门诊患者的COVID-19 防控管理：COV⁃ID-19病例的发现与报告：当发现符合病例定义的疑似病例，应立即进行隔离，并采集呼吸道和血标本送检，采用RT-PCR 或（和）NGS 方法进行核酸检测（检测下呼吸道标本如痰或气道提取物更加准确），合并检查血常规、凝血功能、C 反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原、D-二聚体、生化、动脉血气分析，评估生命体征及心肺功能，然后及时请院内专家组会诊，若仍考虑疑似病例，则2 h 内网络直报，并尽快将疑似患者转运到感染科等隔离病房。若2次核酸检测阴性，在专家组研判后，可至普通门诊或普通病房治疗；核酸检测阳性患者则转运至定点医院，做好相关交接，医务人员实施二级防护。转运患者需严格遵守《新型冠状病毒的肺炎病例转运工作方案（试行）》[8]，转诊COVID-19 感染者车辆需彻底消毒后才能继续使用。疑似COVID-19 患者样本送检需严格按照送检流程进行。严格执行急诊、门诊分诊制度，杜绝瞒报、漏报，避免交叉感染。

2.2.3 住院患者COVID-19的防控流程

2.2.3.1 住院患者的COVID-19流行病学大数据管理：当患者需要住院治疗时，则启动如下住院患者的CO⁃VID-19流行病学大数据管理流程：①询问溯源：详实充分的溯源、记录患者本人及患者1个月内接触者的信息和生活、运动轨迹，并详细询问掌握其接触者有无武汉、湖北以及有疑似/确诊病例的相关地区、场所、小区、交通工具等接触史；若有，则需详实记录并进一步溯源追踪疫区（场所、小区、交通工具）接触者的信息及生活、运动轨迹，查询其COVID-19 感染情况及评估感染风险；②互联网溯源：按照上述移动设备及APP 软件追踪患者及其陪同人员（家属）的运动、生活轨迹以及健康码。以苏州市为例，患者及其陪同人员首先测量体温，若有异常，则先至发热门诊就诊排查，若无异常，则出示“苏城码”。“苏城码”需实时更新，以最新版本为准。①红码提示：确诊病例、疑似病例、无症状感染者及该3 类人员的密切接触者，发热门诊留观病例，治愈出院但医学观察未满14 d 人员和重点地区来苏未满14 d 人员；②黄码提示：发热门诊留观人员的共同居住家庭成员、自行申报干咳、发热、呼吸困难等症状人员、其他需要关注的人员；③绿码提示：未见异常或已解除医学管理措施的人员。需要注意的是，非苏州户籍且在苏州无固定住所、无合法工作的人员，以及来苏旅游或短暂停留等人员暂时设为“绿码待定”。若患者为红码或者黄码，则至定点医院进一步治疗，红码根据实际情况隔离14 d，黄码根据实际情况隔离7 d。若家属为红码或者黄码，则拒绝其入院陪护，并予以居家隔离。若为绿码人员，则查身份证、手机行程轨迹、同乘接触者等信息。如查实为重点地区（红码）或关注地区（黄码）则按照之前流程处理。老人、儿童等没有申领绿码的，不影响其正常的工作生活，可采取携带身份证、开具证明等原始方式。核实无误的绿码人员进入下一步住院流程。

2.2.3.2 住院患者的COVID-19 防控管理：由于COV⁃ID-19潜伏期以及未知的因素，符合条件收住入院的患者需先入住单人病房医学隔离，佩戴口罩，复查胸部CT、进行咽拭子COVID-19核酸检测及每日监测体温。严格限制及规范陪护人员：由于OVCF患者多为中老年患者，多数家庭结构复杂庞大，但是原则上1名患者仅允许1名家属陪同，且陪同家属需要按照居家隔离的方式进行，不能随意出入病房，同时禁止家属随意探望患者，禁止非陪护家属进入病房。住院陪护家属也需要每日监测体温，并做好严格防护工作。

若患者已经住院，在住院期间发热，则需进一步询问是否有流行病学史。若无，则常规行胸部CT 平扫查有无病毒肺炎的表现；若有，则需行胸部CT 平扫+血常规+核酸检测等进一步检测。然后请专家组研判是否符合疑似COVID-19。若不符合，则相对隔离、严密观察；若符合，则联系医务处转隔离病房或至定点医院转诊。对疑似患者检查时遵循二级防护，对确诊患者检查时遵循三级防护。

3 诊断流程

3.1 COVID-19感染的诊断

COVID-19 的诊断需结合流行病学史和临床表现以及实验室检查。

3.1.1 COVID-19 疑似病例诊断：COVID-19 疑似病例诊断依据需符合流行病史中的任何一条：①发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14 d 内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；③发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④聚集性发病[2 周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2 例及以上发热和（或）呼吸道症状的病例]。需符合临床表现中的3 条：①发热和（或）呼吸道症状；②具有COVID-19 影像学特征：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见；③发病早期白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。

3.1.2 COVID-19确诊病例诊断：COVID-19确诊病例诊断依据需符合以下任意一条：①实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；②病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；③血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性，血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍以上升高[2]。

3.1.3 COVID-19鉴别诊断：①需与其他病毒引起的上呼吸道疾病鉴别；②与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及支原体感染鉴别；③与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别；④OVCF患者由于疼痛卧床，需与坠积性肺炎相鉴别。

3.2 OVCF的诊断

在严格执行COVID-19防控流程的同时，对于疑似OVCF的患者，急、门诊医生将对患者执行OVCF的诊断流程。诊断需基于病史+症状+体征+辅助检查。

3.2.1 骨质疏松症的诊断：由于脆性骨折是严重骨质疏松症的表现，对于骨质疏松的评估至关重要。病史中需要询问有无脆性骨折病史以及手术治疗史。根据骨密度（bone mineral density,BMD）判断骨质疏松的程度，其中，双能X 线吸收测定法是国际公认的骨密度检查方法，参照WHO 推荐的诊断标准，DXA测定T 值≥-1.0 SD 属正常；-2.5 SD＜T 值＜-1.0 SD为骨量低下或骨量减少；T 值≤-2.5 SD 为骨质疏松症。骨密度降低程度符合骨质疏松症诊断标准，同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松症。此外，可以结合骨代谢生化标记物（骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、Ⅰ型原胶原C-端前肽和N-端前肽，维生素D3等）判断骨股转换类型（高转换，低转换）。

3.2.2 椎体压缩骨折的诊断：脊柱正侧位X线片有助于判断椎体压缩情况，椎体压缩骨折时，有楔形或“双凹征”改变，伴骨小梁稀疏。CT能够明确椎体压缩程度，椎体周壁是否完整，椎体后缘是否有骨块突入椎管，以及椎管受侵害的程度。MRI对于疼痛责任椎的判定至关重要，MRI对于骨折椎体有明确的显示，T1相呈低信号，T2相呈高信号或等信号和STIR相呈高信号，对于多节段的OVCF，MRI 的判断至关重要。对于无法行MRI检查的患者，可行ECT检查，若相应节段椎体发生放射性核素浓聚，则可判定为疼痛责任椎体[9]。

此外，OVCF 骨不连具有影像学“真空征、裂隙征、假关节”等特征性表现，骨质疏松性椎体骨折不愈合（osteoporotic vertebral compression fracture non⁃union）的诊断参考标准如下[10]：①持续数周或数月的腰背部疼痛；②MRI显示椎体内有界限清晰的液性信号区域；③X 线、CT 检查显示椎体裂隙征，边缘硬化甚至假关节形成，CT更明显；④动力位X线显示终板相对运动和（或）椎体前壁高度改变，假关节形成。

3.2.3 OVCF 的鉴别诊断：OVCF 需要与椎体原发肿瘤、转移癌、感染、结核等疾病相鉴别。诊断OVCF时需要详细询问病史，有无乏力、盗汗、体重减轻等症状，有无原发肿瘤病史，影像学有无椎体或椎间隙破坏征象等，避免误诊、漏诊。

4.OVCF的治疗流程

在COVID-19 疫情期间，为了做好COVID-19 感染的防控，需要严格把握手术治疗指征，对于病情较轻者，尽量保守治疗。对于疑似患者，应及时隔离，安排专人处理，组织专家会诊，按规定进行上报。如为COVID-19确诊病例，应在确保安全的情况下转运至本院符合条件的专门隔离病房或至定点医院治疗。

4.1 OVCF基础治疗方案

4.1.1 均衡膳食，注意摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的食物，戒烟、酒，慎用影响骨代谢的药物。推荐每日补充适量的钙剂，同时应补充维生素D。

4.1.2 药物治疗：抗骨质疏松药物包括骨吸收抑制剂和促骨形成药物，前者包括双膦酸盐、降钙素、雌孕激素替代治疗以及选择性雌激素受体调节剂等，后者则以PTH 1-34片段为代表性药物。适量的活性维生素D及其类似物能促进骨形成和矿化，抑制骨吸收，并且能改善老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的风险。必要时可结合适当的镇痛药物，以改善疼痛症状。

4.1.3 若合并COVID-19感染，应积极按照COVID-19诊疗指南进行相应的治疗或转运至定点医院治疗，做好隔离防护工作。

4.2 OVCF保守治疗方案

绝对卧床休息，腰背部垫枕，以保持骨折部位局部过伸。卧床期间可配合理疗及腰背部、四肢功能锻炼。4～6周骨折基本稳定后可根据情况下床活动，活动时建议佩戴支具。对疼痛明显者，可给予镇痛药物。保守治疗期间需监测长期卧床导致的风险：呼吸系统感染、下肢深静脉血栓形成、压疮发生等。在4～6周保守治疗后，可重新摄片、MRI评估OVCF愈合情况。

4.3 OVCF手术治疗流程

4.3.1 OVCF 手术适应证：对于非COVID-19 感染患者，在严格排除COVID-19 的情况下，非手术治疗无效且疼痛剧烈、不稳定的椎体压缩骨折、伴有椎体后壁损坏、椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死，伴有神经症状，不宜长时间卧床者，能够耐受手术者可考虑手术治疗，建议患者入院14 d 后经过医学观察期后再次行胸部CT及COVID-19核酸检测确认非COVID-19感染后，再考虑行手术治疗。

对于COVID-19 疑似/确诊患者，应首先明确并积极治疗COVID-19，并根据COVID-19轻、中、重、危重具体类型，综合评估。原则上，对于COVID-19 感染患者，应严格把握手术指征，对于不及时实施手术或紧急抢救则严重危及生命或导致瘫痪/瘫痪加重的情况下，经医务部批准方可启动COVID-19专用手术预案。由于OVCF患者多为低能量损伤，少有合并其他严重创伤，其手术治疗多为择期手术，因此对于大多数确诊感染COVID-19 的OVCF 患者，应积极治疗COVID-19，暂予以保守治疗OVCF是稳妥的选择，待COVID-19临床治愈后，重新评估手术指征。

本文建议具体实施方案如下：①根据Frankel 脊髓损伤分级法，当COVID-19 确诊感染的OVCF 患者为Frankel E 级，均首先进行保守治疗，待COVID-19临床治愈后，重新评估手术指征；②当COVID-19 确诊感染的OVCF患者为Frankel B-D级，对于COVID-19 感染为轻、中型的OVCF 患者，在评估确保COV⁃ID-19 感染不会因为麻醉、手术恶化的情况下，可考虑在严格的COVID-19 专用防护流程下手术治疗。COVID-19感染重、危重患者则保守治疗，待COVID-19 感染得到充分控制或临床治愈后再行评估手术；③当COVID-19 确诊感染的OVCF 患者为Frankel A级，对于COVID-19 感染为轻、中型的OVCF 患者，经骨科专家评估，即使早期手术也无法帮助患者改善神经症状的情况下，则暂缓手术，待COVID-19 感染得到充分控制或临床治愈后再行评估手术。COV⁃ID-19感染重、危重患者则保守治疗，待COVID-19病情得到充分控制或临床治愈后再行评估手术。其中，对于满足手术指征的从COVID-19 感染重、危重型恢复的患者需谨慎评估手术时机，避免因手术导致COVID-19病情恶化。

4.3.2 COVID-19疑似/确诊感染的OVCF手术治疗流程

4.3.2.1 术前评估及讨论：若非定点医院，则应立即转送至定点手术医院进一步治疗。若为不具备手术条件的定点医院，则在患者身体条件允许的情况下，转送至指定定点手术医院治疗。若为具备手术条件的定点医院，则严格把握手术指征，组织COVID-19 专家组评估，由呼吸科、感染科、麻醉科等相关科室的专家参与会诊。符合手术指征以及全身情况满足手术条件的，则可提交手术申请。

4.3.2.2 手术方式：对于OVCF 患者，微创治疗是首选。微创椎体强化术（PVP 或PKP）是首选手术方式。对于伴有退行性侧弯、旋转不稳，伤椎位于侧弯顶点或后凸畸形顶点位置的患者，可考虑结合后路椎弓根螺钉内固定术。对于伴有显著神经症状的患者，可考虑行后路椎板切除减压+椎弓根螺钉内固定术。对于骨质疏松严重患者可使用骨水泥强化螺钉固定。

4.3.2.3 麻醉方式：对于行微创椎体强化术（PVP 或PKP）的患者，可考虑使用局部麻醉的方式，非全身麻醉患者需给患者戴外科口罩。对于行后路开放手术的患者，需采用全身麻醉或监护麻醉，放置一次性过滤器在气管插管与呼吸机通路之间，降低对呼吸机回路的污染。全身麻醉患者加用人工鼻，麻醉结束后按照规范消毒麻醉机内外表面，麻醉机管路一次性使用后按照高感染性医疗废物处理。建议麻醉师在手术期间采取三级防护。

4.3.2.4 手术室防护方式：手术室应严格执行三级防护机制。患者应转至相应COVID-19 感染专用负压手术室，手术医师负责通知相关手术科室、病区各部门做好准备。在指定的专用手术间进行手术标注“COVID-19隔离专用”。COVID-19疑似或确诊病例患者在手术室期间，手术室及相关区域需开启负压系统，不得开启层流系统或空调通风系统。手术前准备好所有物料，搬移不必需设备仪器。提前配备浓度为1000 mg/L的含氯消毒液2桶，加盖，放入专用手术间，提前准备好废物袋、相应的标签等用品。须严格限制手术人员数量，杜绝参观人员。手术人员应严格实行个人防护：医用防护口罩、一次性工作帽、洗手衣裤、医用无菌防护服、护目镜/面屏、乳胶手套、工作鞋/靴套。患者由隔离区由平车直接转入专用手术间，不必换床。转运车待手术结束终末消毒处理后方可推出。专人转运。患者转运至手术室后及从手术室转运至隔离病区后，患者经过的走廊均需1000 mg/L含氯消毒液消毒。

4.3.2.5 术中感染防控方式：手术期间手术室门保持关闭状态，严禁随意出入，影响负压状态导致COV⁃ID-19 感染传播。妥善放置针、刀等锐器，避免锐器伤，手术中用过的纱布、敷料均应放入指定容器内，不得随意乱扔。手术期间需巡回护士2 名，1 名在手术室内配合手术，不得出手术房间，手术间外巡回护士可采用二级防护，随时供应术中临时所需物品，并备好手术人员离开手术间时的鞋子。术中尽可能避免电刀设备的使用，或选择新型无烟手术电刀设备，以防止烟雾形成的气溶胶感染医务人员，形成的烟雾应及时吸引除去。术中吸引装置应与麻醉吸引装置分开，分别使用2个管路。术中尽量减少冲洗液以及防止冲洗液喷溅污染。

4.3.2.6 术后处置方式：手术结束后离开手术间人员必须先更换手套，再脱防护衣、脚套，并丢弃在指定垃圾桶内，脱手套后按照“七步洗手法”消毒双手，再脱口罩、防护目镜/面屏等，出手术间后流动水下洗手，时间持续2 min。参加手术人员更换干净的衣裤、鞋、帽，沐浴后才能进行其他工作。术后可复用器械：保湿剂喷洒，双层袋分层扎紧，密闭保存，标识“高感染性器械”密闭转运至消毒供应中心集中处理。手术铅衣用1000 mg/L 的有效氯溶液进行擦拭，然后再用清水进行清洁、垂挂晾干。

4.3.2.7 参与手术人员管理方案：手术全程无意外暴露、操作规范顺利的手术人员可申请免除隔离，否则需进行14 d医学隔离，降低COVID-19传染风险。

4.3.3 非COVID-19感染的OVCF手术治疗流程：按照OVCF 指南进行诊疗[11]。需严格进行术前评估，由COVID-19 专家组仔细评估，同意后方可进行手术。可使用层流手术室，与COVID-19患者手术室严格隔离开。手术期间手术室门保持关闭状态，严禁随意出入。尽量减少手术人员，杜绝参观人员。建议手术期间对患者再次行COVID-19核酸检测。

5.术后康复流程

加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）可以减少围手术期的生理及心理创伤应激，减少并发症[12]。在COVID-19疫情期间可采用ERAS理念，帮助患者术后尽快恢复功能。

5.1 术前宣教

对COVID-19 疫情期间的防控措施向患者及家属进行详细的解释。术前进行呼吸功能锻炼，术前戒烟酒。术前进行疼痛相关知识宣教。

5.2 输液管理

围手术期限制性输液有利于患者术后康复，减少术后并发症，改善患者预后。在全身麻醉已清醒，患者开始进食并且血压平稳时就可以停止输液治疗。

5.3 疼痛管理

控制术后疼痛是减少患者卧床及住院时间，加速康复的重要方法。围手术期使用非甾体抗炎药物是基础有效的镇痛方案，提倡超前及多模式镇痛。

5.4 血栓预防

主要包括基础预防、物理预防和药物预防3个方面。术后肢体主动及被动活动、弹力袜及充气加压装置等物理措施可明显降低术后深静脉血栓发生率。行微创椎体强化术的患者术后若生命体征平稳，可早期佩戴支具起床适当行走。

5.5 术后消化道管理

对高危患者应预防性使用止吐药物，并减少阿片类药物用量。此外，腹胀是脊柱手术术后常见并发症，咀嚼动作可作为术后腹胀的预防措施，并结合胃肠动力药物缓解腹胀。

5.6 术后康复锻炼

术后早期适应性训练（如足趾屈伸、踝泵运动、直抬腿等）、脊柱稳定性训练（腹横肌、多裂肌锻炼）、心血管功能训练（吹气球）、步行训练、脊柱交界区（颈胸段、胸腰段）和邻近肢体关节的牵拉训练。

6.出院患者管理

6.1 出院患者跟踪随访管理

各定点医疗机构要严格执行COVID-19 诊疗方案中关于解除隔离和出院的标准，综合临床症状、体征、实验室检查与影像学结果，组织专家综合评估明确后续跟踪随访事项，建立专门的随访登记制度、手册和出院告知书。COVID-19 治愈出院需同时满足以下条件：①体温恢复正常3 d 以上；②呼吸道症状明显好转；③肺部影像学检查显示急性渗出性病变明显改善；④连续2 次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔24 h）。出院后建议继续进行14 d的隔离管理和健康状况监测。术后定期随访监测有利于了解患者的恢复情况并及时处理并发症。各定点医院要做好出院患者的复诊安排，在患者出院时为其安排好出院2～4周后的复诊计划，并预约好第一次复诊时间。一旦发现发热、咽痛、胸闷等不适症状，指导患者尽快到设有发热门诊的上级医院就医。各定点医院要指导出院患者做好自我健康管理，引导出院患者主动、及时向居住地居委会、基层医疗机构报告个人信息和健康状况[13]。

6.2 出院患者康复方案

当患者合并呼吸、躯体、心理或者日常生活活动能力及社会参与能力障碍时，需要通过相应的康复功能评估以及治疗方法来改善COVID-19出院患者呼吸困难症状和功能障碍，降低并发症，缓解焦虑抑郁情绪，降低致残率，最大程度恢复日常生活活动能力、提高生活质量。

6.2.1 康复功能评估：①呼吸功能评估：采用呼吸困难指数量表（mMRC）等进行评估；②躯体功能评估：采用Borg 自觉疲劳量表、徒手肌力检查等进行评估；③心理功能评估。采用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、匹兹堡睡眠问卷等进行评估；④日常生活活动能力评估。采用改良巴氏指数评定表等进行评估；⑤6 min 步行试验，要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6 min的步行距离，最小折返距离≥30 m。

6.2.2 康复治疗方法：①呼吸功能训练：主动循环呼吸技术（ACBT）、呼吸模式训练、呼吸康复操；②躯体功能训练：有氧运动、力量训练；③心理康复干预：设计可产生愉悦效应及转移注意力的作业疗法；④日常生活活动能力训练：对患者进行日常生活活动指导。

6.2.3 注意事项：当患者出现以下症状时则不建议开展上述康复治疗：①静态心率＞100次/min；②血压＜90/60 mmHg、＞140/90 mmHg 或血压波动超过基线20 mmHg，并伴有明显头晕、头痛等不适症状；③血氧饱和度≤95%；④合并其他不适合运动的疾病。此外，当患者出现明显疲劳，休息后不能缓解、出现胸闷、胸痛、呼吸困难、剧烈咳嗽、头晕、头痛、视物不清、心悸、大汗、站立不稳等情况时应立即停止上述康复治疗。由于高龄患者常伴有多种基础疾病，体质较差，对康复训练的耐受能力较差，康复治疗前应进行综合评估，康复训练应循序渐进，从小剂量开始，避免出现训练损伤及其他严重并发症[14]。

7 总结

伴随人口老龄化的进展，我国老年人群数量日益增多，骨质疏松症及脆性骨折的发病率也逐年提升。OVCF患者常合并多种基础疾病、器官功能下降、机体代偿能力欠佳等情况，而COVID-19感染者中老年患者易感且预后相对较差，因此在COVID-19疫情防控期间的合理、规范、有效、安全的诊疗以及合理的防护措施和流程是保护OVCF患者快速康复的重要环节。

本诊疗流程仅为COVID-19疫情防控期间OVCF诊疗流程的学术性指导建议，不作为法律依据。随着对COVID-19感染的认识和研究不断深入，本诊疗流程部分内容将进一步补充和完善。