从《临证指南医案》探析叶天士治疗喘证的思路与方法

王彩娣 李贝贝 龚丽 谢韶妍 黄寅銮

1.广州中医药大学附属宝安中医院 广东，深圳 518133 2.广州中医药大学附属第四临床医学院3.深圳市宝安中医院（集团）

叶天士系我国清代医学大家，善将《伤寒杂病论》理法方药运用在疾病诊治中[1]，其继承伤寒，发挥温病，对内科杂病的诊疗亦有独特见解与思路。求诊者众多，其门人将其诊疗医案编著为《临证指南医案》，更是广为传颂。

喘证是以呼吸困难，严重者则鼻翼煽动、张口抬肩，不能平卧为临证特点的病症[2]，其既可以是独立的一种疾病，也可以发生在多种疾病的病程中，最后还可演变为喘脱危象。喘证与现代医学中的肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、肺结核、矽肺等相关，涉及疾病众多，病因病机复杂，故中医治喘，应紧扣病机。《临证指南医案》中除哮喘篇见喘证外，虚劳病、肿胀病、肺痹、风温、痰饮、疟、妇人胎前产后病、小儿痧疹、痘中均可见喘证的记载。今翻阅《临证指南医案·哮喘》篇及全书他处关于喘证的记载，探析叶氏治疗喘证的思路与方法，为喘证治疗提供参考与思路。

1 叶氏治疗喘证辨证特点

1.1 辨阴阳 《黄帝内经》载“阴阳者，万物之根本也”，治病必求于本。叶氏治喘，以寒邪犯肺、水饮留滞者为阴，喘嗽气急、痰黄而黏者为阳；以足寒跗肿、不能仰卧者属阴，喉舌干燥、渴欲饮水者为阳。叶氏[3]192自述：“案中治法，有阴阳虚实之殊……随其变幻，审其阴阳，运用之妙，存乎心也。”因此把握好疾病的阴阳对于疾病的诊治起着重要作用。

1.2 辨虚实 《经》曰：“虚虚实实，补不足，损有余。”叶氏认为，治病之要“固当审乎虚实，更当察其虚中有实，实中有虚，使第虚者补而实者攻”[3]336。叶氏治喘遵循“在肺为实，在肾为虚”[3]165之提纲：喘证属实者病位多在肺，因肺郁水气不降、寒痰水饮伤肺等所致，症见肢肿喘呛、喘促气急、不得平卧；虚喘者则多为肺、脾、肾三脏亏损，多见形消瘦弱、短气以息、身动即喘。

1.3 辨脏腑 肺合皮毛，若感受外来风寒，肺气内闭，则气逆不降，呼吸气急，作喘而发；肾主纳气，肾虚不固，可见短气不足以息；脾胃者气血化生之源，中焦虚弱则气血无源生化，母病及子，肺金无源生化，喘息由作；肝者调达一身之气，肝郁气逆亦可为喘[4]；三焦者，水谷之通路，主通行三气，三焦因邪阻湿困闭塞不通，可发喘证。《医学衷中参西录》中提到“心有病可以累肺作喘”[5]，认为心动太急，搏动泵血功能过于常度，则肺之呼吸也速于常度，可见喘证。

1.4 辨缓急 急则治标，缓则治本。喘证之中，喘脱之证尤为凶险。叶氏以标本缓急论治喘证，见喘促昏冒、遍身麻木、神衰呓语、汗泄者，急予人参、河车、紫石英之属延续元真；病证稍缓，患者饮食、二便如常，动则喘急者予六味丸、八味丸等缓缓图之。

2 叶氏治喘方法与方药分析

2.1 温肺化饮法 《灵枢·五阅五使》云：“肺病者，喘息鼻张……”提出肺为主病之脏，肺本娇弱，易受邪气。所谓“形寒饮冷则伤肺”，外感寒邪易致肺气失宣，“大凡实而寒者，必夹凝痰宿饮，上干阻气”[3]165，寒与饮合，共犯肺脏，阻遏气机，发为喘促。叶氏在喘证诊治中，因受凉而发、痰阻气逆、咳喘呛急者，法以温肺化饮，方选小青龙汤、苓甘五味姜辛汤。两方均出自张仲景《伤寒杂病论》，前方解表散寒、温肺化饮，如表邪不显，叶氏多去其麻黄、桂枝，辅以宣肺之杏仁；后者功专温肺化饮，尤适用于寒饮客肺之喘证。

医案举例：“某，气逆咳呛喘促。小青龙汤去桂枝、芍草，加杏仁、人参。”[3]163“某，气逆咳呛喘急。淡干姜、人参、半夏、五味、茯苓、细辛。”[3]163“潘三八，远客路途，风寒外受，热气内蒸，痰饮日聚于脏之外，络脉之中。凡遇风冷，或曝烈日，或劳碌形体，扰动络中宿饮，饮犯气逆，咳嗽，气塞喉底胸膈，病名哮喘伏饮。小青龙汤去细辛。”[3]214

前两案记录稍简，以方测证可知寒饮为患作喘。潘三八案记载哮喘发作诱因多为突然受凉、劳倦伤身、心绪忧思等，扰动体内宿饮，喘证便作。因于寒饮为患，故以小青龙汤温化水饮。

2.2 清热泻肺法 辨寒热也是叶氏治喘特点之一，寒热不同，治法各异。千金苇茎汤乃叶氏治疗邪热壅肺之喘证方，此方中苇茎、桃仁、薏苡仁、冬瓜子具化痰散热之效。其门人邵新甫总结叶氏治痰热之喘时提出叶氏亦喜用麻杏甘石汤，《伤寒杂病论》言：“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。”

医案举例：“朱，风温不解，邪结在肺，鼻窍干焦，喘急腹满，声音不出。葶苈大枣合苇茎汤。又，前以苇茎汤两通太阴气血，颇验。仍以轻药入肺，用泻白散法。桑白皮、地骨皮、苡仁、冬瓜仁、芦根汁、竹沥。”[3]159

叶氏[3]158认为：“清邪在上，必用轻清气药，如苦寒治中下，上结更闭。”实热之邪犯肺，多以清轻之药散其邪气。案中先予葶苈大枣泻肺汤合苇茎汤清热泻肺中之火热，后以泻白散合苇茎汤清化余邪，祛邪而不伤正。

2.3 宣肺利水法 “肺者，相傅之官，治节出焉”，肺主全身水液在体内的运行、散布及排泄。肺气郁滞，水液不行，水湿为患，“水湿久渍，逆行犯肺，必生咳嗽喘促”[3]403，治以宣肺利水法。麻杏苡甘汤出自《金匮要略·湿病》篇，主治风湿所致周身疼痛，有除风祛湿、解表通阳之效，叶氏将其加减治疗肺郁水气不降之喘证。

医案举例：“伊，先寒后热，不饥不食，继浮肿喘呛，俯不能仰，仰卧不安。麻黄、薏苡仁、茯苓、杏仁、甘草。”[3]163

2.4 补中益气法 《景岳全书·虚喘证治》曰：“凡虚喘之证，无非由气虚耳。”[6]喘证辨虚实，虚喘者多以气虚为主。中焦脾胃气虚，土虚无以生肺金，表现为因劳而发，虚烦喘嗽，叶氏以人参建中汤、四君子汤为主治疗。前者即小建中汤加人参，缓中补虚，以人参加强益气补中之效；后者出自《太平惠民和剂局方》，为治疗脾气虚弱之基础方。

医案举例：“姜，劳烦哮喘，是为气虚。人参建中汤去姜。”[3]163“邹七岁，宿哮肺病，久则气泄汗出，脾胃阳微，痰饮留着，有食入泛呕之状。夏三月热伤正气，宜常进四君子汤以益气，不必攻逐痰饮。人参、茯苓、白术、炙草。”[3]162

前一案中叶氏以补土母以生子之法，补益中焦脾胃之气以达治喘之效。后一案属哮病，所谓哮必兼喘，喘证可发生于不同疾病的不同病程中，叶氏以补中益气之四君子汤疗七岁小儿之哮病，有治病求本之义。

2.5 补肾纳气法 《医宗金鉴》有云：“肺主出气，而肾主纳气，为生气之原，呼吸之门。若真元耗损，则气虚不能续息，肺无所出，肾无所纳，故喘喝。”[7]由此可见，肾之精气亏虚，可影响肾之纳气，摄纳无权，则出现身动即喘，短气以息，劳倦不复。叶氏有从阴、从阳治法之异：肾阴不足之喘者以六味丸、都气丸主之；肾阳不足致摄纳不及者以肾气丸温之，少火生气。六味丸与都气丸相差五味子一药，都气丸中加入五味子摄纳肾气、敛降肺气，因此补肾纳气之功更强。治疗肾阳不足之金匮肾气丸，方中附子、桂枝相伍，温通阳气，补肾阳、助气化，为全方之君药；生地、山茱萸、山药发挥益肾、补肝、养脾之用；佐以茯苓健脾益肾，泽泻、丹皮降相火，而制虚阳浮动。方中补阳药少而滋阴药偏多，微微生火，鼓舞肾气，而非峻补元阳。

医案举例：“张三十，幼年哮喘已愈，上年劳倦内伤致病，误认外感乱治，其气泄越，哮喘音哑，劳倦不复，遂致损怯。加味八味丸，每服二钱五分，盐汤下，六服。”[3]164“翁四二，脉细尺垂，形瘦食少，身动即气促喘急。熟地、萸肉、五味、补骨脂、胡桃肉、牛膝、茯苓、山药、车前子，蜜丸。”[3]164

观叶氏之案，运用补肾纳气法之医案七则，以丸剂缓补之者七居其三，所谓实证易泻，虚证难补，以丸剂缓图之，防止填精补益药碍胃之弊。阅读医案发现叶氏亦喜用胡桃肉一药，常将其用于喘脱之证。喘证病篇记载20则医案共22诊，胡桃肉用药频率达6次。《本草新编》曰：“胡桃肉，味甘，气温，润能生精，涩能止精，更益肾火，兼乌须发，愈石淋，实温补命门之药……世人但知为食物，而不知用入于补剂，其成功更奇也。”[8]

2.6 温阳利饮法 《临证指南医案·痰饮病篇》云：“饮邪泛溢，喘嗽，督损头垂，身动喘甚，食则脘中痞闷，卧则喘咳不得息。”[3]213水饮为患，伤人阳气，影响水液代谢，阻碍气血运行。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘……”又曰：“肺痹者，烦满，喘而呕。”浊阴停滞中焦、下焦亦可致喘。因水饮泛溢，阳气受损而致喘者，治病必求其本。细读《临证指南医案·痰饮病篇》后发现，叶氏治阳虚水泛之喘证与痰饮病治法异曲同工，遵仲景师“病痰饮者，当以温药和之”之旨。观其医案，叶氏多用真武汤治疗肾阳虚损、浊饮上逆干肺而喘者；苓桂术甘汤则治中焦之阳虚水泛致喘者；水饮凌心、心阳虚损而见喘证者，医案中未有明示，大抵紧扣病机，施以温阳化饮之品可有疗效。

医案举例：“吴，浊饮自夜上干填塞，故阳不旋降，冲逆不得安卧。用仲景真武汤法，人参、淡熟附子、生淡干姜、茯苓块、猪苓、泽泻。”[3]164“王，当年阳虚，浊饮上泛喘急，用真武汤丸而效。”[3]214

真武汤出自张仲景《伤寒杂病论》，具有温阳利水之功，方中以附子为君，辛热助肾阳，化气行水，兼暖脾土，运化水湿；茯苓利水渗湿，白术健脾燥湿，生姜温中祛湿，白芍行水气利小便，柔肝疏筋、缓急止痛。吴案中叶氏去滋腻敛阴之白芍，加入猪苓、泽泻，加强利水泄浊之效，生姜易干姜增加温阳之力，佐以人参益气补虚，防止渗利太过，总以“温阳利饮”为法。王案中叶氏以汤剂做丸剂治疗肾阳虚损浊饮干肺之喘证，疗效佳。

2.7 分消走泄法 叶氏[9]云：“再论气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”分消走泄之法本为治疗湿热弥漫三焦病证而设，叶氏将其巧妙地用于因水湿渍于经隧之间，浊邪壅遏于上焦，肺气不降，喘满不堪着枕者。

医案举例：“单，疮毒内攻，所进水谷不化，蒸变湿邪，壅遏于上，三焦闭塞，喘满不能卧。葶苈子、苦杏仁、桑白皮、厚朴、猪苓、通草、大腹皮、茯苓皮、泽泻。”[3]163“吴，平息湿痰阻气为喘，阴脏之阳不运，阳腑之气不通。二便不爽，跗肿腹满，诊脉沉弦。犹是水寒痰滞，阻遏气分，上下皆不通，当从三焦分治。大杏仁、莱菔子、猪苓、泽泻、葶苈子、厚朴、桑白皮、广皮、细木通。”[3]122

单案为水湿之邪泛溢所致喘证，古以“开鬼门，洁净府”为法，然叶氏[3]403以为：“凡病皆本乎阴阳，通表、利小便，乃宣经气、利腑气，是阳病治法；暖水脏、温脾肾，补方以驱水，是阴病治法……甚至三焦交阻，必用分消。”本案叶氏以中满分消之法，通利小便以治喘。方中葶苈子、桑白皮均泻上焦肺中水饮而平喘；苦杏仁宣降肺气而止喘；大腹皮、茯苓皮通利中焦水湿邪气，行水消肿止喘；猪苓、泽泻、通草治下焦膀胱之水停，使湿邪从小便而去；厚朴下气平喘，兼有苦燥中焦之湿的功效。全方从上中下三焦入手，分消治之。吴案属湿壅三焦肺气不降，叶氏以杏仁、葶苈子、桑白皮宣肺泄水，莱菔子、厚朴、陈皮消中焦痰湿兼理气，猪苓、泽泻、木通洁净府利水湿。

2.8 降气活血法 肝主疏泄，调畅全身之气机，促进脾胃之气的升降运动。叶氏[3]34曰：“思人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜。”若肝失调达，脾气不运，水谷难化以成痰湿之邪，肺气不舒，发为喘证。在治疗肝气上逆所致喘证时，叶氏常予旋覆花汤降气平喘。现代医家也有类似的观点，如武维屏等[10]根据多年实践及中医有关理论提出 “肝肺相关”学说，认为肺病包括喘证的发生与肝的功能失调具有相关性。

医案举例：“汪，按之左胁冲气便喘，背上一线寒冷，直贯两足。议用《金匮》旋覆花汤法，旋覆花、青葱管、新绛、炒半夏。”[3]163

旋覆花汤亦出自仲景，原方主治肝着病，叶氏认为其有偱经入络之能。《临证指南医案》全书中旋覆花汤运用7次，分布于虚劳病篇、胁痛病篇、诸痛病篇，用于治疗肝络瘀血、血瘀入络之痛证；喘证病篇以肝逆夹饮为病机，治疗肝气上逆夹饮所致喘证。笔者以为如若患者因肝络久病，血不利则为水，血瘀水停而致喘，亦可予旋覆花汤活血利水降气。

2.9 益胃养阴法 古有“胃喘”一说，究其根源，乃《仁斋直指方论》谓：“又有胃络不和，喘出于阳明之气逆……”[11]《医碥·喘哮》云：“食喘者，凡病初起即喘急，多是停食也……小儿行走气急作喘，多是食。”[12]王肯堂[13]《证治准绳·诸气门·喘》中则提出：“胃喘则身热而烦。经云：胃为气逆。又云：犯贼风虚邪者，阳受之，阳受之则入六腑，入六腑则身热，不时卧，上为喘呼……王注谓：热内郁而烦。凡此胃喘治法，宜加减白虎汤之类是也。”近代中西医结合大家张锡纯则在治喘时不忘治胃，创立补脾敛肺、降胃镇冲之治喘方法[14]。现代医家仝小林则根据自己多年临证经验，将古代“胃喘”之病与现代胃食管反流病联系起来，以半夏厚朴汤加减治疗[15]。《临证指南医案·喘证病篇》中治疗胃虚而喘者，叶氏予自拟益胃汤主之。

医案举例：“沈二三，晨起未食，喘急多痰。此竟夜不食，胃中虚馁，阳气交升，中无弹压，下焦阴伤，已延及胃。黄精、三角胡麻、炙草、茯苓。”[3]165

案中胃喘者确乃饮食失常所致，因胃腑长时间无水谷受纳，脾胃无以运化，胃中之气阴两虚，气逆而喘。方中黄精养阴补气，肺、脾、肾三脏同补；三角胡麻即茺蔚子，有明目益精、除水气的功用，在此用之增加黄精养阴之力；茯苓健脾渗湿，炙甘草甘养脾胃。

2.10 固元收摄法 唐容川[16]言：“人之元气，生于肾而出于肺。肺阴不能制节，肾阳不能归根，则为喘脱之证。”多以参附汤大补元气以救喘脱之证。喘脱属本虚标实之证[17]，本虚为急，急当固元，故叶氏对于喘脱之证，多以补肾填精兼收敛固涩之品治之。

医案举例：“陈氏，咳喘则暴，身热汗出。乃阴阳枢纽不固，惟有收摄固元一法。人参、炙草、五味、紫衣胡桃、熟地、萸肉炭、茯神、炒山药。”[3]165“孙，望八大年，因冬温内侵，遂致痰嗽暮甚。诊脉大而动搏，察色形枯，汗泄，吸音颇促，似有痰阻……然摄固下真以治根本，熟地炭、胡桃肉、牛膝炭、车前子、云茯苓、青铅。”[3]165

陈氏案有喘脱之势，叶氏以人参、熟地大补气阴，五味子、山茱萸收涩固脱，胡桃肉填补下焦肾阴，山药平补肺脾肾三脏。《本草经解》讲：“茯神甘平，安神，故止口干；惊悸，多恚怒，善忘，皆心肾不交，而肝木不宁之症。”[18]此处用茯神，交通心肾以防昏聩。孙案中总以补精益肾固脱为法，加青铅一矿物药坠痰镇逆。

3 结语

喘证属于肺系疾病中的常见病、多发病，其与肺的宣发、肃降功能紊乱关系密切，但与其他脏腑功能的紊乱也密切相关，如心系、肾系等疾病均可能影响本病，故本病之病因病机、病情变化及治疗方法都非常复杂。现代医学多以激素类、支气管舒张剂等治疗，临床起效迅速，但是疾病易复发。治病求其本，中医药对于喘证的治疗不仅可缓解其症状，而且增强患者自身正气，从而减少发病的频率。叶氏治喘证以肺体为中心，但非独以肺论治，而需依据脏腑经络、气血阴阳的相互关联及转化，同时着眼于肾、肝、脾胃、三焦等脏腑，分而治之，否则恐致“治嗽肺药，谅是无益于病体”[3]46；多以温平之药补益之，以辛散之药宣通之。叶氏治喘的思路与方法也可借鉴用于其他肺系疾病的治疗中，其经验方法值得后辈思考学习。