运动疗法联合盐酸氨基葡萄糖片治疗老年膝关节骨性关节炎的疗效观察

江山市人民医院 浙江，江山 324100

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中、老年人常见的慢性骨关节疾病，其主要临床表现为膝关节疼痛、僵硬，且随病情进展最终出现关节变形和功能障碍，导致生活不能自理，严重影响患者的日常生活。据调查显示，在所有老年致残疾病中，KOA仅次于心血管疾病，处于第2位[1]，消耗了大量的家庭和社会资源。目前对于KOA的治疗大多采用缓解症状、改善关节功能、保护软骨等药物，如氨基葡萄糖、消炎镇痛药物（口服及关节腔内注射），以及终末期的手术治疗如人工关节置换等，但其疗效不持久，复发率高。近年来欧、美、日本等老龄化国家提出新的运动疗法防治策略[2-6]，然而目前国内对运动疗法的认知度低，运动处方不一，较难实施，参加运动康复的患者比例低、依从性差，效果并不理想。为此，笔者运用简单、有效、安全的运动疗法联合临床常用的药物（盐酸氨基葡萄糖片）治疗老年KOA，观察其对膝关节功能恢复的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2016年1月至2018年12月在我院康复医学科及骨科就诊且符合纳入标准的KOA患者100例，按随机数字表法分为试验组和对照组，每组各50例。两组患者的性别、年龄、平均体质量指数（body mass index，BMI）、分级等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究获本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 （1）符合《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[7]中KOA的诊断标准；（2）性别不限，年龄≥60岁；（3）分级符合膝关节Kellgren Lawrence分级标准[8]Ⅱ～Ⅲ级；（4）近1周未接受未服用其他相关药物或采用其它相关治疗方法；（5）自愿接受治疗，并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 排除标准 （1）合并有类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等风湿性疾病者；（2）合并膝关节结核、肿瘤、化脓、关节内骨折和代谢性骨病者；（3）合并心脑血管、肝肾功能和造血系统严重疾病及精神病者；（4）拒绝填写知情同意书及治疗不能合作者；（5）对治疗药物过敏者。

1.4 脱落与剔除标准 （1）依从性差，不能按时接受治疗，或同时接受其他治疗者；（2）失访或因资料不全等原因影响疗效评定者；（3）发生严重不良反应，不能继续接受治疗者。

1.5 治疗方法 试验组给予运动疗法+盐酸氨基葡萄糖片治疗，对照组仅给予盐酸氨基葡萄糖片治疗。

1.5.1 运动疗法 以下肢直腿抬高（straight leg raising，SLR）训练、外展训练、内收训练等3种等长收缩训练为主，辅以膝关节屈伸等关节活动度（range of motion，ROM）训练[4]。具体方法如下：（1）SLR训练：仰卧，膝关节伸展位，对侧膝关节屈曲90°，直腿抬高患侧至10cm左右高度，在空中保持5s后落下，训练时在患侧踝部放一个2.0kg左右的沙包负荷 （根据每位患者所能承受的重量来选择不同的沙包负荷）。（2）外展训练：侧卧，健侧在下，患侧膝关节伸展位，做患侧髋关节外展运动至高度10cm左右，在空中保持5s然后放下，训练时患侧踝部的沙包负荷同上。（3）内收训练：坐位，膝关节屈曲60°，两大腿间放一个排球，用力夹皮球并保持5s，然后放松。（4）ROM训练：双手抓住栏杆或扶手等支持物，在疼痛可忍受范围内加载身体部分重量，下蹲至最大屈膝状态，保持5s，然后在同上状态支撑下起立，伸膝至最大状态并保持5s。以上4项动作，每次20遍，每天早、晚各1次，4～5d/周，医生定期对每位患者进行检查和动作指导，以上疗程共8周。

1.5.2 药物 盐酸氨基葡萄糖片（江苏正大天晴制药有限公司出品，0.75g/片×12片），2次/d，1片/次，饭后口服，疗程共8周。

1.6 临床疗效及评价标准 两组患者均于治疗前、治疗8周后由专人进行评价，以西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC）[9]、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）作为评价指标。

1.6.1 WOMAC 采用WOMAC评分对膝关节炎的严重程度及其治疗效果进行评估。此评分从疼痛、僵硬和关节功能3个方面来评价膝关节功能，其中疼痛的部分包括5个条目、僵硬的部分包括2个条目、关节功能的部分有17个条目。每个条目评分标准：0分表示没有困难，1分表示轻微，2分表示中等，3分表示非常，4分表示极端。总分为所有条目分数之和，分数越高越严重。

1.6.2 VAS 采用VAS对疼痛程度进行评估。使用标有10cm刻度的标尺，其最小刻度为mm，两端分别为0分和10分，0分表示无痛，10分代表至今为止出现过的最剧烈的疼痛。评估时将有刻度的一面背向患者，让患者在标尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，根据标尺示数读出其VAS分数。

1.7 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，组间比较采用两组独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验开始时纳入研究计划的患者共100例，其中试验组50例，对照组50例；由于部分患者中途退出或治疗期间实施了其他治疗措施等原因，最终资料齐全进入统计分析的患者共93例，其中试验组47例，对照组46例，共脱落7例（脱落率为7%）。

2.1 两组患者治疗前后WOMAC比较 治疗前两组患者WOMAC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。组内比较显示，两组患者治疗后评分均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较显示，治疗后试验组总分较对照组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。说明试验组在改善膝关节功能上优于对照组。

2.2 两组患者治疗前后VAS比较 治疗前两组患者VAS比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。组内比较显示，两组患者治疗后评分均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较显示，治疗后试验组和对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。说明两组治疗对膝关节疼痛的改善程度相当。

3 讨论

KOA是中老年人的常见病、慢性病，我国制定的《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[7]将KOA的治疗方法归纳为3个方面：非药物治疗、药物治疗和手术治疗。临床常用的药物有非甾体类抗炎药物、镇痛药物、关节腔注射药物（如糖皮质激素、玻璃酸钠等）、缓解OA症状的慢作用药物（如氨基葡萄糖）、抗焦虑药物、中成药等。有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓KOA的疾病进展，改善关节功能，但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据[10-11]。目前临床常用的氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖，是蛋白多糖合成的前体物质，可以刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖，提高软骨细胞的修复能力，抑制损伤软骨的酶，促进软骨基质的修复和重建，从而延缓骨关节疼痛的病理过程和疾病的进展，改善关节活动，缓解疼痛[12]，但是疗效不持久，长期服用存在一定的副作用。人工关节技术已趋于成熟，但仅适用于有条件的医院，而且只适用于有经济承受能力的患者，手术后遗症较多，术后也需要经过康复训练才能获得满意的功能恢复。非药物治疗包括物理因子治疗、运动疗法等，然而从患者日常生活活动和生活质量的改善来看，与被动的治疗方法如物理因子疗法相比，运动疗法无疑更为有效[13]。

表2 两组患者治疗前后WOMAC、VAS比较（分）

KOA的确切发病机制尚无定论，目前流行病学研究认为是多因素致病，如年龄、性别、种族、遗传因素、职业、损伤、骨密度及骨量、肥胖、神经肌肉控制失调、营养缺乏、代谢和免疫等[1]。近年提出三种发病机制的学说：骨内静脉淤滞及骨内高压学说、关节内部力平衡失调学说、软骨细胞凋亡学说[14-15]。其中生物力学因素异常是造成KOA发生的重要危险因素。股四头肌对稳定膝关节和保护关节表面免受过度的负荷具有重要作用，研究表明，股四头肌肌力减退是KOA发生的危险因素之一，可使关节间隙进一步狭窄，从而加重KOA病情[6]。Conroy等[16]研究发现，股四头肌横截面积减小与KOA进展有一定相关性。这些研究均提示，股四头肌肌力减弱在KOA进展过程中起着重要作用。因此，本套运动处方通过主动运动以股四头肌为主的膝关节周围肌群，提高关节活动度，从而起到增强肌力和关节活动度，稳定关节的作用，适用于所有能配合运动的KOA患者。

祖国医学认为KOA属“痹证”范畴，与气候关系密切，老年人膝关节怕风寒潮湿，易受急慢性损伤和风寒湿邪的侵袭，治疗上应重视“治未病”。《素问·四气调神大论》所谓：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”“治未病”理论包含三层含义：“未病先防”“早期治疗”“已病防变”。防重于治，本研究中的运动疗法意在已病防变，有助于巩固疗效。结果显示，运动疗法联合盐酸氨基葡萄糖片或单纯盐酸氨基葡萄糖片口服治疗这两种方法均可改善KOA患者的膝关节疼痛、关节功能及生活质量，但是在关节功能方面运动疗法联合口服盐酸氨基葡萄糖片治疗效果更好，且简单易行，值得临床推广应用。同时期望将来运动疗法能在健康人群中普及，达到未病先防的目的。