临床药师利用智能血压计对社区高血压患者提供药学服务的影响研究

何芳玲，袁意敬，符艳芬，方玉健，徐炳林，彭丽娜

0 引言

高血压是临床常见的慢性疾病，也是心脑血管疾病的主要危险因素，但高血压的知晓率、治疗率和控制率普遍偏低，我国尤为严重，治疗后的血压达标率仅为29.6%[1-5]。研究发现，患者对高血压认识不足、用药依从性差、社区缺乏有效药学服务等是高血压患者治疗效果不理想的主要因素[6-8]。在新医改形势下，随着国家各级政府对药师服务的重视，2017年佛山市南海区医管局牵头构建和推广家庭药师服务制度。为了探索临床药师主导的家庭药学服务对社区高血压患者的影响，笔者利用智能血压计24 h动态监测血压的特点和我区家庭药师服务构建的契机，以家庭医生、家庭药师团队为基础，临床药师为主导，为社区高血压患者提供一系列个性化的综合管理服务，取得了一定成效，现报道如下。

1 患者基本情况

选取2017年11月至2018年11月就诊我院下辖的黄岐六联社区卫生服务站的高血压患者50例，平均年龄69.22岁(50～82岁)，其中男26例，女24例。患者纳入标准：①符合《中国高血压防治指南(2010年修订版)》中规定的高血压诊断标准；②有明确高血压史，曾经或正在服用降压药物；③签约社区家庭医生和家庭药师团队管理的患者。排除标准：①精神病患者及无法沟通患者；②妊娠。将入选的50例高血压患者随机分为对照组和试验组，其中对照组男13例，女12例，年龄(68.64±9.62)岁，体重指数(BMI)(24.47±2.75)kg/m2，高血压病程(5.18±3.59)年，其中糖尿病患者12例，肾病患者1例，冠心病患者3例，卒中患者5例，入组收缩压(SBP)(148.96±14.56)mmHg，舒张压(DBP)(81.96±11.53)mmHg。对照组男13例，女12例，年龄(69.80±7.15)岁，BMI (24.61±2.74)kg/m2，高血压病程(5.16±1.04)年，其中糖尿病患者12例，肾病患者2例，冠心病患者4例，卒中患者5例，入组SBP (147.72±15.37)mmHg，DBP (81.08±11.98)mmHg。两组患者一般资料均衡检验结果显示差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，如表1所示。

表1 两组高血压患者一般资料的均衡性检验结果[例(%)]

2 临床药师主导的家庭药学服务团队的干预过程及措施

2.1 高血压相关知识的调查及教育 使用改良的高血压知识及生活习惯调查问卷(已进行信效度检验，保证问卷的合理性。问卷内容包括高血压的诊断标准、日常血压监测情况、饮食运动习惯、吸烟饮酒史、家族史、对高血压危险因素及并发症的认识、对高血压治疗的认识等。总共19题，总分38分，23分以上者视为知晓，否则为不知晓。干预前两组患者各调查1次，干预后每隔3个月调查1次，根据调查结果及时对试验组加强宣教。宣教采取社区定期开展讲座、团队每个月到患者家中随访教育和患者复诊时再教育相结合的形式，介绍高血压病及其危害、危险因素、治疗措施(包括生活方式的干预、药物治疗原则及药物治疗方案)和降压目标等。契约上留有团队成员的联系方式，患者可通过电话、短信、微信等方式随时咨询。1年后两组患者完成同一份调查问卷，统计结果。

2.2 用药依从性调查 使用改良后的Morisky用药依从性评估量表(已进行信效度检验，保证问卷的合理性)，总共6题，内容依次为“您是否有时忘记服药”、“过去2周内，是否有1 d或几天忘记服药”、“自觉症状加重时，是否曾自行增加药量或停止服药”、“自觉症状改善时，是否曾停止服药”、“外出旅行或长时间离家时，是否有时忘记随身携带药物”、“您觉得要记住按时按量服药很难吗”。1～5题均答“是”记0分，答“否”记1分，第6题备选答案为“从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”、“所有时间”，分别记1分、0.75分、0.5分、0.25分和0分。量表满分为6分，得分<4分为依从性差，得分4～6分为依从性中等，得分6分为依从性好。干预前两组患者各调查一次，干预后每隔3个月再调查1次，根据调查结果试验组及时加强宣教。1年后两组患者完成同一份调查问卷，统计结果。

2.3 动态监测血压并及时调整治疗方案 笔者购买了一款智能血压计(BPUMP WF1610B)，该血压计具有实时监测24 h动态血压(包括收缩压、舒张压、脉压差、血压波动情况)和心率，并储存数据的功能，通过手机APP方式将血压信息及时反馈给管理人员，帮助监控血压。对照组由社区家庭医生、家庭药师团队给予常规的高血压治疗管理，试验组则在社区团队管理基础上，临床药师参与，发放智能血压计动态监测血压，根据结果及时与医生讨论，调整用药方案。

2.4 其他干预措施 采用改良后的满意度调查问卷(已进行信效度检验，保证问卷的合理性)，内容包括“您对药师的服务态度满意吗”、“您认为药师对用药问题的回答是否详细、耐心”、“您认为药师专业知识水平如何”、“您认为药师的服务对您是否有帮助”、“总体来说，您认为本次的服务如何”、“您不满意的原因及其他方面的意见或建议”。干预前两组患者各调查1次，干预后每隔3个月再调查1次。根据调查结果团队成员通过电话、短信、微信、家访(每月1次)等形式及时给予试验组患者安慰和指导，解决其治疗上的困惑，及时发现并处理药品不良反应，提高其治疗的信心和满意度。1年后两组患者完成同一份调查问卷，统计结果。

2.5 数据采集 两组患者实验前后每隔3个月完成改良的高血压知识及生活习惯调查问卷、Morisky用药依从性调查问卷与满意度调查问卷。对照组患者在家访(每月1次)和复诊时团队成员记录其血压数据，实验组则通过动态血压计记录其血压数据，实验维持1年。实验结束后，对上述结果进行统计分析，分析包括入组患者高血压的知晓率、用药依从性、治疗满意度、血压平均值、血压波动情况等，将这两组数据进行对比。两组患者血压控制情况以血压达标进行判定，血压达标的标准参考《中国高血压防治指南(2010年修订版)》：一般高血压患者降压目标为140/90 mmHg以下；≥65岁的老年人血压目标<150/90 mmHg；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者的血压目标<130/80 mmHg；脑卒中后血压目标<140/90 mmHg。实验组患者还需评估其干预前后的血压节律变化和血压变异性。血压节律：分为杓型，非杓型，超杓型和反杓型。杓型指夜间血压均值较日间均值降低10%～20%，非杓型指夜间血压均值较日间均值降低0～10%，超杓型指夜间血压均值较日间均值降低≥20%，反杓型指夜间血压均值较日间均值降低<0。血压变异性：包括24 h收缩压标准差(24hSSD)，24 h舒张压标准差(24hDSD)。

3 干预结果和分析

3.1 两组患者对高血压疾病知晓率 与干预前相比，随着宣教的持续进行，试验组患者对高血压疾病的认识逐渐提高。以干预结束前的最后一次调查结果统计，结果显示，有临床药师参与的试验组高血压患者的知晓水平(92%)显著高于对照组(36%)，差异有统计学意义(χ2=17.01,P<0.01)。如表2所示。

表2 两组患者高血压知识知晓情况

3.2 两组患者用药依从性 调查发现，患者对高血压疾病的知晓率低导致不愿意用药、忘记服药、担心药品不良反应、用药方案复杂、经济限制等是患者用药依从性差的主要影响因素。团队以此着手，对试验组患者提供以下干预措施：定期宣教高血压知识；健忘者免费发放智能药盒；加强药品不良反应的教育和防范处理；精简处方；为经济条件差者制定便宜又适宜的用药方案等。随着干预的持续进行，1年后试验组患者用药依从性显著提高。以干预结束前的最后一次调查结果统计，秩和检验提示，试验组的用药依从性显著高于对照组，差异有统计学意义(U=494.5，P<0.01)。如表3所示。

表3 两组高血压患者用药依从情况

3.3 两组患者治疗满意度 临床药师对试验组患者提高疾病知晓率及用药依从性进行持续干预，试验结束前用同样的满意度调查问卷对两组患者进行统计分析，秩和检验提示，试验组高血压患者治疗满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(U=487.5，P<0.01)。如表4所示。

表4 两组患者高血压治疗满意情况[例(%)]

3.4 两组患者血压的控制情况 统计分析两组患者最近6个月的血压数据，血压达标的标准参考《中国高血压防治指南(2010年修订版)》，达标者视为血压控制有效，否则无效。卡方检验提示，试验组的血压控制率为84%，高于对照组的56%，差异有统计学意义(χ2=4.667,P<0.05)。见表5。

表5 两组患者高血压控制情况[例(%)]

3.5 试验组患者血压的节律变化和血压变异性 统计分析智能血压计储存的最近6个月的数据，包括收缩压和舒张压的平均值、血压波动情况，结果显示，实验组通过动态监测血压，为患者选择恰当的时间用药，制定个体化的治疗方案，其干预前后血压节律变化与血压变异性明显不同，差异有统计学意义，如表6、表7所示。

表6 试验组干预前后血压节律变化分布

配对设计的卡方检验用于比较试验组干预前后血压节律是否发生变化，McNemar-Bowker检验，统计量W=13.00，P=0.005,认为实验组干预后血压节律分布较治疗前不同。

表7 试验组干预前后血压变异性比较

配对的t检验提示，干预后，试验组24 h收缩压标准差减小，标准差变化的均值为(3.640±0.450)mmHg，差异有统计学意义(t=8.082，P<0.01)；试验组24 h舒张压标准差减小，标准差变化的均值为(2.316±0.313)mmHg，差异有统计学意义(t=7.392，P<0.01)。

4 讨论

资料显示，社区高血压患者治疗效果差的主要原因是其用药依从性低，大众普遍缺乏合理用药知识和意识[7-12]，而通过健康教育和定期监测有助于提高患者对自身血压的认识，减少患者的不良用药观念和习惯，提高其用药依从性，进而从长远上控制血压[13-15]。另外，高血压的理想治疗标准不仅仅是使血压控制在目标水平，还要控制靶器官的病变，减少高血压的致残率和死亡率，提高患者生活质量。研究表明，单纯的药物治疗不能够有效控制血压，完全保护和逆转靶器官或组织的损害，不足以预防心脑血管事件的发生[16-22]。而通过规范的动态血压监测可减少血压的变异性，进而降低心血管的风险。临床上将血压变化分为4种类型，分别是杓型、非杓型、超杓型、反杓型[23-24]。正常血压波动呈杓型，其他类型血压较杓型血压更易引起靶器官损害[25-28]。笔者创建的社区药学服务模式，在原来家庭医师、家庭药师团队签约服务的基础上，以临床药师主导，通过智能血压计24 h动态监测血压，根据患者血压变异的类型，及时调整药物的种类或给药时间。同时，结合持续的具有个性化的健康教育、用药宣教和随访。历时1年的干预，结果发现，随着健康和用药宣教的加强，降压药物的动态调整，患者高血压知识的掌握程度和用药依从性不断提高，血压的达标率显著改善，24 h血压变化幅度、昼夜血压差距明显缩小，在实现高血压更精准、更高效的治疗上具有积极的临床应用价值。

本研究将智能血压计与药学服务相结合，既实现了血压的动态变化监测，更好地降血压和减少血压变异性，又利用家庭医生、家庭药师签约服务的契机，结合临床药师的专业优势，对患者提供全程的药学服务，形成个性化的血压综合管理方案，与传统的治疗模式相比，更有利于改善高血压的控制率，对解决其他慢性病社区药物治疗效果不佳有着辐射示范效应。同时，通过精简处方，降低药品成本，使得此种药学服务得到医院的欢迎和支持，有利于推动医院药学服务的转型。但本研究样本数量少，尚缺乏大样本、综合性的研究资料，在此仅提供一种简单可行的临床尝试。