我院2016-2017年用药错误报告分析

王子民，张青霞，闫素英，吴慧珍，褚燕琦，刘佳明

0 引言

“没有全民的健康，就没有全民的小康”，用药安全在疾病治疗中的作用不言而喻，而用药错误(Medication error,ME)正是用药安全的一个重要组成部分。我国《医疗机构药事管理规定》 将ME定义为“药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当”。INRUD中国中心组临床安全用药组建立的临床用药安全监测网自2012年9月开始运行，2015年8月对ME报表进行新版本的升级，我院作为监测网医院，可以通过监查员查看本院上报的ME报告。现收集2016-2017年报告的ME案例并进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本文数据资料来源于INRUD临床安全用药监测网，调取监测网2016-2017年我院接收的全部ME报告。

1.2 方法 提取《INRUD中国中心组临床安全用药组用药错误报告表(新版)》 中所列项目数据，进行回顾性统计分析。新版的ME报告表中包括患者性别、错误药品、错误级别、错误内容、引发因素、引发人员等20余项内容。其中，错误内容涵盖品种、用法、用量、相互作用和其他，共5大类20小类;引发因素涵盖处方因素、药品因素、环境因素、人员因素和其他，共5大类19小类;引发错误的人员涵盖医生、护士、药师、患者及家属，共4大类17个职位。

2 结果

2.1 整体情况 2016年1月1日至2017年12月31日合格ME报告共1 362份。其中，涉及西药ME报告732例(占53.74%)，中成药ME报告403例(占29.59%)，中草药ME报告227例(占16.67%)。1 362份报告中，男835例(占61.31%)，女527例(占38.69%)。年龄12 d～95岁，其中0～6个月的婴儿1例(占0.07%)，为出生12 d的婴儿;6个月～2岁的幼儿患者3例(占0.22%)，分别为出生11个月、出生11个月20 d及1岁的患者;2～17岁24例(占1.76%);18～40岁181例(占13.29%);41～65岁673例(占49.41%);大于65岁的患者共481例(占35.32%)。

2.2 ME分级 1 362例ME的分级情况：根据《中国用药错误管理专家共识》[1]，错误级别依据患者机体受损害程度分为4层9级(A～I级)。未收到第1层(A级)错误隐患报告。第1层(A级)和第2层(B～D级)又称为接近错误事件(Near miss)，这部分差错未给患者带来伤害或需要监测差错的后果，均在药师的及时干预下避免错误进一步升级，合计比例达到98.83%(B级1 183例，占86.86%；C级131例，占9.62%;D级32例，占2.35%)。第3层(E～H级)的ME 16例，仅占1.17% (E级11例，占0.81%;F级4例，占0.29%;H级1例；占0.07%)，这部分ME对患者造成一定伤害。未收到第4层(I级)死亡报告。

2.3 ME的错误环节及类型 1 362例ME中，用药错误环节主要出现在处方(医嘱)开具与传递环节，占85.31%(1 162例次)，其次是药品调剂与分发环节，占10.21%(139例次)，两个环节合计共占95.53%(1 301例次)。用药错误类型位列前3位分别为:处方(医嘱)错误类型、调剂错误类型、处方(医嘱)传递错误类型，分别占82.45%(1 123例次)、9.99%(136例次)、2.86%(39例次)。见表1。

表1 我院2016-2017年ME错误环节及类型

2.4 ME的错误内容及引发ME的人员 我院2016-2017年ME内容及引发人员分析，结果见表2。1 362例ME案例中发生1 414条用药错误内容，个别案例出现2条及以上的错误内容。20项用药错误内容均有涉及，位列前3位为用量错误、给药频次错误、重复给药错误，分别占32.18%(455例)、13.15%(186例)、7.00%(99例)。用量错误为主要错误内容,可能与此类错误最易于被药师发现相关。

ME的引发人员以医师为主，占88.75%(1 255例);药师次之，占8.63%(122例);护士引发错误占1.49%(21例);患者及家属引发错误占0.99%(14例);厂家引发错误占0.14%(2例)。

表2 我院2016-2017年ME内容及引发人员(例)

2.5 ME的引发因素 ME按引发因素统计结果见表3。1 362例ME案例共有1 576条诱发因素，单因素引发者1 173例，2个因素引发者165例，3个因素引发者23例，4个因素引发者1例。我院人员因素合计占83.44%，经验和研究都表明，人因失误难以避免[2]。其中，知识欠缺占42.58%，疲劳占14.40%，技术不熟练占13.45%，培训不足占13.01%。其次是环境因素占6.66%，主要体现在环境欠佳方面，占4.57%。另外，药品因素占5.20%，以LASA药品因素为主，即药名相似、外观相似、拼音相似共占4.89%。处方因素和其他因素占比较低。引起ME的前10位药品见表4。

3 讨论

世界卫生组织的研究表明，ME在医疗错误中所占比例高达20%，是威胁患者安全的最重要因素[3]。无论从人的自然及社会属性还是从医疗系统的高风险特性来看，用药错误都是无法彻底根除的，其发生并不是一种意外，而是由潜在的危险因素导致，是可以预防和控制的[4-6]。

表3 我院2016-2017年ME引发因素

表4 我院2016-2017年引起 ME的前 10位药品

本研究显示，ME中绝大多数为第2层级错误，占98.83%。这与李晓玲等[7]和王雅葳等[8]的研究结果相似。其中西药ME报告占53.74%，中成药ME报告占29.59%，中草药ME报告占16.67%，在引起ME的前10位药品中，中成药和中草药共占5位，提示中成药及中草药引发的ME同样不容忽视。在患者的年龄方面，Kunac等[9]基于新西兰药物警戒数据库数据的研究结果显示，62.5%的ME发生于年龄≥65岁的老年患者，而本研究中ME发生在41～65岁者占49.41%，>65岁的老年患者占35.32%，提示医务工作者除了应该重视老年人临床用药的安全性外，对于41～65岁的中年人也应给予同等关注。

本研究显示，发生ME的环节主要为处方(医嘱)开具与传递，占85.32%，ME的主要类型为处方(医嘱)错误，占82.45%。引发ME的人员主要是医师，占88.75%。错误内容位列前3位的分别为:用量错误、给药频次错误、重复给药错误，分别占32.18%、13.15%、7.00%。我国ME定义中包含了不合理用药的内容，而药师作为ME上报的绝对主力，其主要职责就包括对处方和医嘱的审核工作，所以造成ME在处方(医嘱)环节占比较高，除了客观存在的因素外，这与药师的工作性质有直接关系。需要重点指出的是，处方环节ME涉及处方和医嘱，是最易引起患者伤害的一类ME[10]。《处方环节ME防范指导原则》[11]中数据显示:2016年全国上报ME共6 624例，处方环节ME为3 743例，占56.5%，显然，我院处方环节的ME更为严重。有研究显示，处方环节ME相比其他环节更易被拦截[12]。我院自主研发了处方/医嘱前置审核系统，利用信息化手段防范ME，成果显著，其合理用药审核智库中共计规则8万余条，实现了对适应证、用法用量、给药途径等错误的拦截，数据统计:我院2017年使用前置审核系统后，系统中修改前处方合格率93.94%，修改后为99.93%[13]，极大地减少ME发生，也避免了ME升级。但由于ME自愿上报的原则，造成数据量不稳定，ME上报总体数据无法体现前置审核系统的价值。

本研究显示，ME的引发因素主要是人员因素，其中知识欠缺占42.58%。因此，加强业务学习规范化培训，定期进行岗位技术练兵，对产生ME的高危药品、高频药品进行风险警示公告等措施是防范因知识欠缺导致ME的有效方法。

本研究发现,我院对于反复引发ME的药品未进行有效的、持续的干预改进，例如引发ME的前10位药物中，吴茱萸20例均是用量错误、表柔比星19例均是溶媒错误等。此类错误反复出现，错误内容单一，我院已采取对重点科室开展有针对性的培训宣教，同时制定了严格的持续改进绩效指标，有效避免了同样错误的反复发生。

国家卫计委于2012年建立了全国临床安全用药监测网，接收各级医疗机构的ME报告，目前，ME报告监测平台逐渐趋于稳定。我们应以此为契机，配备充足人力资源，加强岗位胜任力培训，提供必要的工作空间和自动化/信息化设备，探索适合医院的监管模式，制订相应的防范措施，不断提高合理用药水平，保障患者用药安全。