我院411例妊娠及哺乳期用药咨询分析

徐姗姗，付乐宸，及静巍，商红建，刘 苏

0 引言

妊娠哺乳期是一个漫长的过程，在此期间妊娠哺乳期妇女可能会需要一些药物治疗。为特殊人群提供必要的药物咨询，保障其用药的安全性是药师的职责之一。我院从2017年7月起开设了妊娠及哺乳期专病药师门诊，为在我院接受孕检的患者提供咨询服务，迄今为止服务患者几百余人次，同时积累了大量的用药咨询经验。现将收集到的咨询问题汇总分析如下。

1 资料与方法

收集2017年7月至2018年9月我院开设妊娠及哺乳期专病药师门诊以来所有咨询记录。筛选出与药物相关的咨询记录287人次，共计411条。根据咨询患者类型、咨询问题的种类、咨询药物的分类以及咨询内容等进行统计分析。

2 数据结果及分析

2.1 用药时间统计 根据患者用药时间进行分类统计，分为妊娠期和哺乳期，二者各占51.82%和48.18%。将妊娠期细分为孕前期、孕早期(孕0～12周)、孕中期(13～27周)和孕晚期(28周以后)，咨询问题的比例分别为9.49%、20.92%、15.33%和6.08%。哺乳期中成人和婴幼儿用药问题分别占31.39%和16.79%。因此，咨询患者中涉及哺乳期成人用药的问题最多，其次为孕早期用药的问题，孕晚期用药的问题比例最少。

2.2 咨询问题分类统计 将411例咨询问题分为6大类型。问题类型1:已服药，咨询对备孕、胎儿或哺乳是否有影响;问题类型2:尚未服药，咨询备孕期、妊娠期或哺乳期是否可以服用;问题类型3:不知可以服用何种药物，请药师推荐;问题类型4:咨询是否有必要服用某种药物;问题类型5:药物的用法用量;问题类型6:服用药物时的注意事项等。分别统计每个用药时期每类问题所占的比例，见表1。

2.3 咨询药物的分类统计 将咨询期间涉及的药物进行分类统计，其中西药占85.89%，中药占14.11%，咨询问题以西药为主。此外，咨询药物的品种以维生素及微量元素药物、抗微生物药物以及消化系统药物为主，其次为解热镇痛药物、眼耳鼻喉科用药以及皮肤科用药。见表2。

表1 妊娠及哺乳期咨询问题分类表(%)

表2 妊娠及哺乳期咨询药物分类表

3 讨论

3.1 孕前期用药咨询问题分析 在所有咨询妊娠用药的问题中，孕前用药咨询所占比例不大，其中问题类型1、2占近90%，问题大多集中于因备孕期间身患某种疾病咨询备孕期是否可以服用某种药物或因身患某种疾病长期服用某种药物是否可以怀孕。对于育龄期妇女来说大多数药物是可以使用的。但也有一些药物由于有严重的致畸作用，使用期间应严格避孕。

案例1:患者咨询口服异维A酸后多长时间可以怀孕。根据研究妊娠早期异维A酸暴露相关的胚胎病包括颅面部、心脏、胸腺和中枢神经系统的畸形[1]，因此，建议患者开始异维A酸治疗前至少1个月、治疗期间及治疗后1个月，必须选择并保证执行2种避孕措施[2]。

案例2:患者咨询男方长期应用降脂药物阿托伐他汀钙片的期间是否可以怀孕。对于父方用药，如果男性接触到有生殖毒性的药物也可能对他们的后代造成损伤，但是不能认为男性摄入的药物是导致发育异常的主要原因。目前，人们已经预测了环磷酰胺、美沙拉嗪等对生殖能力的干扰，但是没有证据支持在父方用药有致畸性时采取选择性终止妊娠措施，因此，建议其在2个精子生成周期(大概为6个月)后再进行受孕行为[3]。

3.2 孕早期用药咨询问题分析 在孕期用药咨询案例中，孕早期用药咨询比例最多。孕早期用药咨询中问题类型2和问题类型1分别占45.35%和31.4%。此阶段尤其是孕4周内大多数孕妇怀孕了但并不知情，应用药物后才发现自己怀孕，因此，此阶段问题主要集中于已经服药是否会对胎儿产生影响。

案例3:患者，目前孕8周，自述末次月经7月3日，7月25、26日由于考试紧张心跳快，口服盐酸普罗帕酮片2片，之后未再服用，问是否需要终止妊娠。对于此阶段患者的用药，药师可以使用“全”或“无”理论解释，即孕4周内，由于此时囊胚细胞数量较少，一旦受到有害物质的影响，细胞损伤则难以修复，不可避免地会造成自然流产。此时服药不必为生畸形儿担忧。因此，建议患者，若无任何流产征象，一般表示药物未对胚胎造成影响，可以继续妊娠。

孕5～12周是药物的致畸期，此阶段胚胎对于药物的影响最为敏感，致畸药物可产生致畸作用，但不一定引起自然流产。因此，此阶段用药需特别谨慎。此阶段由于大部分孕妇已经知道自己怀孕的事实，因此咨询问题主要集中在问题类型2，即“尚未服药，咨询是否可以服用某些药物”。由于此阶段属于药物高敏期，因此，药师回答问题时需要充分查阅资料并进行风险评估后再答复。其中涉及问题最多的药物为抗微生物药物、抗过敏药物、感冒药和解热镇痛药。

案例4:患者，孕7周，阴道炎，咨询甲硝唑片是否可以使用。对于抗微生物药物，目前研究已明确无致畸作用的药物包括:头孢菌素、青霉素、红霉素(依托红霉素除外)、阿奇霉素、克林霉素、阿莫西林克拉维酸钾和甲硝唑;而已确定或可能有致畸作用的药物包括氨基糖苷类、四环素类、氟喹诺酮类、甲氧苄啶、磺胺药和呋喃妥因。因此，对于此患者，甲硝唑是可以安全使用的。

案例5:患者，孕11周，近期过敏性鼻炎发作严重，咨询哪种口服抗过敏药物更安全，是否可以使用鼻喷剂。对于孕期过敏性鼻炎的治疗，伴有间歇性症状或轻度症状的患者，可以根据需要或常规性给予第2代抗组胺药物治疗，首选氯雷他定或西替利嗪;对中度至重度症状患者，建议布地奈德鼻腔喷雾剂作为初始治疗，并根据需要加用抗组胺药物(氯雷他定或西替利嗪)控制额外的症状[4]。因此，建议患者首先加用布地奈德鼻喷剂，再根据症状加用氯雷他定或西替利嗪。

案例6:患者，孕8周，因天气转凉感冒，咨询哪种感冒药物可以使用。如果是普通感冒，由于是可以自愈的疾病，其症状通常会在10日内消退，而市面上常见的治疗感冒药物均为缓解症状的药物，不会缩短症状的持续时间，因此，建议患者无需用药。但是对于疑似急性流感的患者，由于流感对妊娠可能有不良影响，推荐及时用奥司他韦治疗。如果患者同时伴随高热症状，可以选择对乙酰氨基酚治疗[5]。

3.3 孕中晚期用药咨询问题分析 其主要问题类型与孕5～12周相同，主要集中在问题类型2，即“尚未服药，咨询是否可以服用某些药物”。涉及药物除了上述药物之外，主要涉及药物包括消化系统药物、维生素及微量元素补充药物等。

案例7:患者，孕28周，咨询便秘是否可以使用开塞露。对于孕期便秘，建议患者首先调节生活方式为主，如增加膳食纤维摄入、每日饮水1.5～2 L、适度运动和建立良好的排便习惯等。如果上述方式无效，可酌情给予通便药物。一线通便药首选双糖类渗透性泻药(如乳果糖)，次选其他渗透性泻药如聚乙二醇。如以上治疗无效则选用二线用药，如可考虑加用复方角菜酸酯栓、多库酯钠(短期应用)等[6]。润滑类泻药开塞露、蓖麻油禁用于妊娠期女性[7]。因此，对于本患者来说建议其使用乳果糖而不要使用开塞露治疗便秘。

案例8:患者，孕20周，咨询何时开始补钙以及补充哪种钙合适。孕期妇女钙质的摄入量应该为:孕早期800 mg/d、孕中晚期1 000 mg/d[8]。通过膳食+口服补充剂补钙，建议从第14周开始常规补充口服钙剂600 mg/d，且以补充碳酸钙为主。因此，建议患者马上开始补充碳酸钙，同时需要补充维生素D，有助于钙质的吸收。

3.4 哺乳期用药咨询问题分析 哺乳期成人用药咨询问题主要集中在问题类型3，即“哺乳期患了某种疾病不知可以服用何种药物，请药师推荐”。母乳喂养期间可使用大多数治疗性药物。2013年美国儿科学会的临床报告重申，需要权衡母乳喂养对母婴双方的益处与婴儿药物暴露的风险[9]。该声明推荐使用美国国家医学图书馆的LactMed数据库，该数据库可为分析哺乳期间处方药和非处方药是否适用提供参考。

案例9:患者，产后37 d，因哺乳期乳腺炎就诊，咨询使用哪种抗菌药物不影响哺乳。在我们收集的咨询问题中，乳腺炎药物治疗的问题是最多的。对于感染性哺乳期乳腺炎，即伴有发热且症状持续12～24 h以上的哺乳期乳腺炎，可以在排空乳汁的基础上联用抗生素，经验性治疗包括具有抗金黄色葡萄球菌活性的抗菌药物治疗，首选双氯西林或氟氯西林，也可选择一代头孢如头孢氨苄[10]，同时，退热治疗可以选择对乙酰氨基酚，上述治疗期间可继续哺乳。

婴幼儿用药咨询问题主要集中在问题类型4，即咨询是否有必要服用某种药物，且咨询问题集中于婴幼儿补钙方面。关于此问题，1岁以内，只要母乳或婴儿配方奶每日达到600 ml以上者基本无需额外补钙;1～3岁，每日饮奶量达到500 ml，再加上其他食物提供的钙，也可满足每日钙需要，如果出现缺钙症状时，则需要在医生指导下进行科学的钙剂补充。此外，纯母乳喂养的婴幼儿出生数天后应每天补充400 IU维生素D[8]。

除此之外，有大量关于中成药物在妊娠及哺乳期应用的咨询问题，对于中成药的使用，由于目前缺乏权威的临床安全研究证据，因此，不建议妊娠及哺乳期使用。通过对妊娠及哺乳期咨询问题的汇总及分析，了解不同时间段的药物咨询问题类型以及内容，有助于药师有的放矢地学习专业知识，提高自身理论知识水平及业务能力，有利于深入开展药物咨询工作。