克拉霉素联合短期小剂量甲泼尼龙不同给药途径治疗小儿肺炎的疗效及依从性观察

王 上,陈俊鸿,傅锡霖,杨宁飞,龚美巧,姜寒水

0 引言

肺炎是儿科常见病，患儿主要表现为咳嗽、发热、呼吸困难等，致病菌以支原体较为常见。近年来，支原体肺炎发病率有上升趋势，且发病年龄提前，肺外并发症增多，引起临床重视。克拉霉素为第2代大环内酯类抗生素，抗菌谱广、半衰期长，是支原体肺炎的首选治疗药物之一。甲泼尼龙为中效糖皮质激素，具有较强的抗炎作用。有报道，甲泼尼龙辅助治疗肺炎可使患儿获益，但相关研究较为缺乏[1]。儿童为特殊群体，治疗依从性差，对治疗方案的影响较大，故最大限度提高患儿依从性对于提高疗效非常关键[2]。本研究以176例支原体肺炎患儿为例，探讨克拉霉素联合短期小剂量甲泼尼龙不同给药途径的疗效及依从性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2016年5月至2019年5月收治的176例支原体肺炎患儿，按随机数字表分为静脉组、口服组、静滴联合组与口服联合组，各44例。纳入标准:①符合《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》[3]中支原体肺炎诊断标准，存在咳嗽、发热、气喘、呼吸困难、肺部湿啰音等症状，血清肺炎支原体抗体IgM阳性，X片检查可见斑片状或云雾状浸润等，冷凝集试验阳性;②病情严重程度为重症肺炎:肺炎引发呼吸衰竭或危害其他系统，同时出现明显全身中毒症状;③有上呼吸道感染史或支原体肺炎患者接触史;④年龄2～12岁;⑤支原体肺炎特异性IgM抗体阳性;⑥患儿家属对研究知情，签署知情同意书。排除标准:①严重肝、肾功能障碍患儿;②伴肺发育畸形、先天性支气管等遗传性或先天性心脏病的患儿;③合并结核感染、认知功能低下、精神异常的患儿;④对治疗药物过敏者;⑤入组前3个月内应用过免疫调节剂、糖皮质激素等药物者。4组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。研究获我院伦理委员会批准。

1.2 方法 4组患儿均于入院后予退热、平喘、祛痰、吸氧等对症治疗，在此基础上予克拉霉素治疗。①静滴组:注射用盐酸克林霉素(北京利祥制药有限公司，国药准字H20080014，规格:0.6 g)静脉滴注，15 mg/(kg·d)，分2次，30 min/次。7 d为1个疗程。②口服组:口服克拉霉素颗粒(天龙药业，国药准字H20000631，规格:0.05 g)口服，7.5 mg/kg，每次间隔12 h，7 d为1个疗程。③静滴联合组:在静脉滴注盐酸克林霉素的基础上联合甲泼尼龙琥珀酸钠(国药集团容生制药有限公司，国药准字20030727，规格:40 mg×2瓶/盒)静脉滴注，剂量1 mg/(kg·d)，用5%葡萄糖注射液稀释为0.5 mg/ml，2次/d，连用3 d。④口服联合组:在口服克拉霉素颗粒的基础上联合甲泼尼龙片(Pfizer Italia S.r.l.，批号:H20150245，规格:4 mg×30 s)口服，1 mg/kg，1次/d，共3 d。治疗7 d后无效者根据实际情况调整用药方案。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 观察终点为出院前，参照《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》[3]中支原体肺炎疗效标准进行评价:治疗7 d后临床症状与体征基本消失，实验室指标恢复正常，为显效;治疗7 d后临床症状与体征明显缓解，实验室指标大幅改善，为有效;治疗7 d后无明显改善而调整治疗方案或最终死亡，为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

表1 四组患儿一般资料比较

1.3.2 症状与体征缓解时间、住院时间 包括患儿退热时间、咳嗽消失时间、肺部啰音消失时间。住院时间仅分析治疗有效患儿。

1.3.3 治疗依从性 比较4组患儿的治疗依从性。完全依从：完全按医嘱完成用药；部分依从：出现哭闹、拒绝服用药物等现象，但仍可完成用药；不依从：哭闹不止、抵抗治疗，导致用药延迟或失败。总依从性=(完全依从例数+部分依从例数)/总例数×100%。

1.3.4 不良反应 记录4组7 d治疗期间不良反应发生情况，包括恶心、皮疹、腹泻、头晕、乏力等，比较不良反应总发生率。

2 结果

2.1 临床疗效 4组患儿的整体临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。静滴联合组与口服联合组的总有效率显著高于静滴组与口服组,差异有统计学意义(P<0.05)，静滴组与口服组、静滴联合组与口服联合组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 症状与体征缓解时间、住院时间 静滴联合组与口服联合组的退热时间、咳嗽消失时间、肺部啰音消失时间、住院时间显著短于静滴组与口服组,差异有统计学意义(P<0.05)，静滴联合组与口服联合组、静滴组与口服组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 治疗依从性 4组患儿治疗依从程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。口服组与口服联合组的总依从性显著高于静滴组与静滴联合组,差异有统计学意义(P<0.05)。口服组与口服联合组、静滴组与静滴联合组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 不良反应 4组不良反应表现为恶心、皮疹、腹泻、头晕、乏力，不良反应程度均较为轻微，未予特殊处理自行缓解。4组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表2 四组患儿治疗总有效率比较[例(%)]

表3 四组患儿症状与体征缓解时间、住院时间比较

注:与口服组比较，*P<0.05;与静滴联合组比较，#P<0.05;与口服联合组比较，△P<0.05

表4 四组患儿治疗依从性比较[例(%)]

注:与口服组比较，*P<0.05;与静滴联合组比较，#P<0.05;与口服联合组比较，△P<0.05

表5 四组患儿不良反应发生情况比较[例(%)]

注:与口服组比较，*P<0.05;与静滴联合组比较，#P<0.05;与口服联合组比较，△P<0.05

3 讨论

肺炎为小儿常见病，5岁以下肺炎患儿的病死率高达25%[4]。儿童为特殊群体，其脏腑功能、内分泌系统发育均不完善，在药物吸收、代谢等方面与成人存在一定差异，因此，在重视用药途径以提高疗效的同时减少不良反应尤为重要。

本研究对小儿肺炎的用药方案与给药途径进行分析，用药方案包括克拉霉素、克拉霉素联合甲泼尼龙，给药途径包括静脉滴注与口服，结果显示，静滴联合组与口服联合组的总有效率均达95.45%，高于静滴组的79.55%与口服组的77.27%，且静滴联合组与口服联合组的退热时间、咳嗽消失时间、肺部啰音消失时间也明显短于静滴组与口服组，提示在治疗方案方面，克拉霉素联合甲泼尼龙的疗效优于单用克拉霉素，可更有效、更快速地促进患儿症状与体征的缓解。克拉霉素为大环内酯类抗生素，可抑制RNA依赖蛋白合成，从而降低细菌活性[5]。药敏实验证实[6]，克拉霉素具有较广的抗菌谱，为非典型病原菌的首选药物，治疗下呼吸道感染疗效确切。糖皮质激素用于小儿肺炎的疗效良好[7]。支原体感染时，过强的免疫、炎症反应及继发性免疫紊乱可能是增加该病治疗难度的主要原因，影响患儿康复进度[8-11]。糖皮质激素可抑制免疫反应，阻断炎症介质，减轻血管扩张[12]。本研究结果显示，静滴联合组与口服联合组予短期小剂量甲泼尼龙进行辅助治疗，总有效率获得提高，患儿康复进度更快。丁淑玉等[13]的研究表明，克拉霉素联合甲泼尼龙治疗闭塞性细支气管炎的疗效优于单用克拉霉素治疗，与本研究结论一致。另外，王志华等[14]的动物实验发现，地塞米松也可通过对炎症的抑制作用提高支原体感染大鼠的疗效，证实了克拉霉素联合糖皮质激素治疗肺炎的有效性。

以往临床认为，抗生素经静脉给药可快速提高血液药物浓度，对疾病进展的控制效果更佳，因而静脉用药成为首选给药方式[15]。Zhang等[16]的研究发现，由于患儿配合度差，所以，静脉给药对护士的专业水平要求较高，反复穿刺可能造成血管壁损伤、疼痛感，进一步增加患儿哭闹几率。另外，受气温、肝肾功能影响，静脉给药易出现输液反应，降低了患儿的治疗依从性。而用药依从性是影响药物效果的因素之一，治疗依从性差不仅无法取得预期疗效，还会造成医疗资源浪费。患儿年龄小，无法克服穿刺疼痛及身体异常所带来的不适，会伴随出现哭闹、畏惧甚至拒绝治疗的情况。临床建议采用口服制糖浆、水果味颗粒剂等类型药物代替注射针剂，可有效提高患儿依从性。研究显示，与静脉给药相比，口服用药无疼痛感，易被患儿接受[17]。本研究中，口服组与联合口服组依从性均为95.45%，高于静滴组的81.82%与静滴联合组的77.27%。这一结果提示，相较于口服用药，肺炎患儿对静脉滴注用药途径仍存在一定抵触，尤其当静脉滴注时间较长时，患儿往往难以坚持，时间越长，患儿治疗依从性越差。Mahashur等[18]的研究显示，口服用药可取得与静脉给药相当的疗效，同时用药便利，患儿依从性高，更具优势，与本研究结论一致。有研究显示，静脉给药方式的不良反应多于口服给药，药物联合治疗也在一定程度上增加不良反应[19]。本研究中，4组患儿的不良反应总发生率差异无统计学意义，提示甲泼尼龙的应用并未明显增加不良反应，考虑与静滴联合组及口服联合组的甲泼尼龙用药时间短(仅3 d)且剂量小有关。

综上所述，克拉霉素联合甲泼尼龙治疗小儿支原体肺炎可提高疗效，有利于症状与体征更快消退，住院时间缩短，同时患儿采取口服用药的依从性更高。