右美托咪定对骨科手术全麻患者麻醉深度及血流动力学的影响

万 亮，王小锐，郭文艳，李帛谦

0 引言

近年来，外伤性骨折患者持续增多，此类患者受伤突然，疼痛剧烈，且均存在不同程度的焦虑状态，使患者在治疗过程中交感神经极度兴奋，增加了麻醉风险[1]。而在麻醉过程中，应尽量降低交感神经的兴奋度，以保证围手术期患者生命体征平衡[2]。DEX是一种新型α2受体激动剂，特异性、选择性较强，具有镇痛、镇静、抗交感等作用，在临床麻醉过程中应用能降低患者应激反应，维持血液动力学稳定作用明显[3-4]。本研究通过监测不同时间点患者麻醉深度及血流动力学指标变化，观察骨科全麻术中预输注DEX对患者麻醉深度及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年1月我院收治的40例骨科患者，男28例，女12例，年龄15～65岁，平均年龄(48.8±15.1)岁，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，体重指数(BMI)18～30 kg/m2，平均BMI(24.78±3.17)kg/m2，体重50～80 kg，平均体重(62.5±11.7)kg。入选患者术前实验室检查回报心、肝、肾功能正常，均无电解质紊乱、贫血、心动过缓、内分泌疾病、神经肌肉系统疾病。术前向患者及家属讲明研究目的，征求其知情、同意，并签属知情同意书；治疗前向本院伦理委员会申报，经批准后执行。

1.2 方法 入选患者依据随机数字表法分为观察组及对照组，各20例，两组患者性别、年龄、体重及BMI分布具有可比性(P>0.05)。两组患者均在全身麻醉下行择期骨科手术治疗。术前给予阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g肌注；入室后常规建立静脉通路，给予复方右旋糖酐输注，连续监测血压、心电图、血氧饱和度、脑状态指数(CSI)。诱导方法：咪达唑仑、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg；诱导后常规气管插管，连接麻醉机，行间歇正压通气，呼吸比1∶2，氧流量2 L/min，呼吸频率10～12次/min，潮气量8～10 ml/kg，PETCO2维持在35～40 mmHg。连接结束后,给予丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注，丙泊酚血药浓度范围0.5～2.0 μg/L，瑞芬太尼浓度范围0.8～2.5 ng/ml；术中维持麻醉深度40～63之间，并依据术中血压、心率情况调节靶控浓度，手术完成前10 min及5 min分别停注丙泊酚、瑞芬太尼。待患者自主呼吸恢复后给予新斯的明及阿托品，剂量标准分别为0.02、0.01 mg/kg；患者潮气量恢复、意识清醒后拔除插管。观察组患者在麻醉诱导前15 min内泵注DEX，剂量标准为1 μg/kg；对照组于相同时间泵入等量生理盐水。

1.3 观察项目 对比两组患者T1(入室后)、T2(泵入前5 min)、T3(泵入后)、T4(插管前)、T5(插管后)、T6(切皮时)、T7(术中峰值)、T8(拔管)时血流动力学指标、脑状态指数(CSI)、镇静评分(Ramsay)；并在T8时使用视觉模拟评分法(VAS评分)对患者术后疼痛程度进行评分。

2 结果

2.1 两组患者各时间点血流动力学指标变化比较 观察组T3～T8时点心率均低于对照组(P<0.05)，T4、T5、T7、T8时点SBP低于对照组(P<0.05)，T4、T5、T8时点DBP低于对照组(P<0.05)；两组各时点SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者各时间点血流动力学指标CSI值、Ramsay评分比较

注：*与对照组比较，P<0.05

2.2 两组患者各时点CSI值、Ramsay评分、VAS评分比较 观察组T2、T3时点CSI值低于对照组(P<0.05),T2、T3时点Ramsay评分高于对照组(P<0.05)；观察组T8时点VAS评分为(1.76±1.70)分，对照组为(2.06±1.43)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 两组患者术中麻醉药物用量比较 观察组术中使用丙泊酚注射液及盐酸瑞芬太尼分别为(361.5±146.7)mg、(361.5±146.7)mg，对照组为(473.59±163.86)mg、(473.59±163.86)mg，观察组术中丙泊酚注射液及盐酸瑞芬太尼用量均少于对照组(P<0.05)。

3 讨论

在骨科手术麻醉过程中，首先要有效减轻手术对患者带来的疼痛刺激，还要稳定患者术中各项生命体征指标，以保证手术顺利进行[5]。此外，在全麻过程中的操作所诱发的机体应激反应对血流动力学造成的影响，也要列入重点考虑范围之内[6]。DEX是临床上镇痛方面应用较多的辅助用药，但其在骨科手术中应用的研究较少[7-8]。因此，本研究探讨麻醉诱导前预注DEX对骨科手术疼痛、焦虑及血流动力学的影响，为DEX的临床应用提供依据。

DEX是新型特异性、选择性强的α2受体激动剂，半衰期短，可作用于外周交感神经末梢及中枢神经系统，减少去甲肾上腺素释放，进而产生镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感兴奋作用，药代动力学方面有很强的预测性[9-13]。DEX在麻醉中应用可减轻手术应激刺激，抑制血浆儿茶酚胺浓度，维持血流动力学稳定[14]。DEX镇静、镇痛作用位点分别在中枢蓝斑核及脊髓背角α2受体；并可通过遏制交感神经冲动，降低患者血压、减慢心率[15-17]。另有实验证实，健康人持续静脉给予DEX，可使呼吸频率增加，但对机体血气指标并无明显影响[18]。本研究中，观察组T3～T8时心率低于对照组，T4、T5、T7、T8时SBP低于对照组，T4、T5、T8时DBP低于对照组；两组各时点SpO2比较差异无统计学意义；证实骨科手术患者麻醉诱导前预输注DEX，可稳定术中、术后患者生命体征，减轻血流动力学波动，更有利于手术进行及术后苏醒。

CSI是danmeter公司在研发的脑状态麻醉深度指标，能实时准确地提示意识及麻醉深度，术中选用合适的CSI值，不仅能满足术中所需麻醉深度，还可有效避免麻醉过深所导致的苏醒延迟，适用于所有人群[19]。而术前适度的镇静，不仅有助于缓解骨科手术患者心理焦虑，对维持术中麻醉平稳以及术后恢复亦起到积极作用。本研究中，观察组T2、T3时CSI值低于对照组，T2、T3时Ramsay评分高于对照组，两组T8时点VAS评分比较差异无统计学意义，表明骨科手术患者麻醉诱导前预输注DEX可提高术中镇静状态，减轻应激反应，且对氧合状态无明显抑制，使患者在围麻醉期血流动力学更加稳定。有报道，DEX能使术中阿片类药物和丙泊酚的使用量减少[20]。本研究结果显示，观察组术中丙泊酚注射液及盐酸瑞芬太尼用量均低于对照组。其作用机制与DEX在术中可遏制血流动力学的高反应，协同加强麻醉药及镇痛药药效有关[21]。

综上所述，骨科手术患者全麻前预输注DEX，可提高镇静、镇痛效果，减轻患者插、拔管反应，对稳定围术期血流动力学指标具有显著效果。