吡非尼酮对特发性肺纤维化患者肺功能及血清标志物水平的影响

梁春联，章 琳，权晓娟，李秀丽

0 引言

特发性肺纤维化(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是特发性间质性肺炎中最常见的类型，是一种进行性、致死性的慢性肺纤维化疾病，发病率逐年升高。本病预后与肺癌相同，确诊后的平均生存期是3～5年。由于病因和发病机制不明，迄今为止，对于IPF尚无特异有效的治疗方法。吡非尼酮(Pirfenidone)是一种小分子吡啶酮类化合物，细胞试验和动物研究表明，其具有抗炎、抗纤维化、抗氧化等作用[1-2]。国外多中心临床试验显示，吡非尼酮能够延缓IPF患者肺功能的下降，减少6分钟步行距离下降的幅度，延长患者的疾病无进展生存期，降低死亡率[3-6]。2015年ATS/ERS/JRS/ALAT国际IPF治疗指南中将吡非尼酮列为推荐用药。本研究通过观察吡非尼酮对IPF患者肺功能指标的影响及不良反应情况，进一步验证其有效性和安全性。同时对患者治疗前后血清标志物涎液化糖链抗原(Krebs von den lungen-6，KL-6)、趋化因子配体18(CC chemokine ligand 18，CCL18)、micoRNA-21(miR-21)的水平进行检测，分析吡非尼酮对其表达的影响，探讨上述血清标志物的病情监测及药效评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月至2019年2月在本院接受诊疗的轻、中度且病情处于稳定期的IPF患者，共60例，随机分为对照组和试验组，每组30例。对照组男20例，女10例，平均年龄(65.4±4.9)岁，平均病程(16.80±6.26)个月。试验组男22例，女8例，平均年龄(63.0±5.7)岁，平均病程(17.17±7.65)个月。所有病例均符合2011年美国胸科学会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS/JRS/ALAT)制定的诊断标准[7]。排除标准:①对吡非尼酮成分过敏或不耐受者;②合并明显肝肾功能损害及其他重要脏器病变者;③入组前1个月内曾接受糖皮质激素、免疫抑制剂或其他抗纤维化药物治疗者;④恶性肿瘤患者;⑤依从性差，不能按时服药或定期复查者。本研究经西安交通大学第二附属医院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法 对照组给予吸氧、止咳、平喘等对症治疗，同时根据病情需要，必要时给予抗感染治疗。试验组在此基础上给予吡非尼酮(生产厂家:北京康蒂尼药业有限公司，批准文号:国药准字H20133376)400 mg，每日3次，餐后口服，疗程共6个月。如患者出现病情急性加重或严重不良反应，则减量或停药并进行对症处理，停药时间不大于2周者可继续本次研究。

1.3 观察指标

1.3.1 肺功能 使用肺功能仪检测用力肺活量占预计值的百分比(FVC%pred)、第1秒用力呼气量占预计值的百分比(FEV1%pred)及一氧化碳弥散量占预计值的百分比(DLco%pred)。

1.3.2 血清标志物水平 所有患者于就诊当日及观察期末抽取空腹肘静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清KL-6(KL-6 ELISA试剂盒，日本Eidia有限公司)、CCL18(CCL18/PARC ELISA试剂盒，美国R& D公司)水平。实时荧光定量PCR法检测血清miR-21的表达，以U6作为内参，结果采用2-ΔΔCT法分析。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的性别比例、年龄、吸烟史、病程、治疗史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗前后肺功能指标比较 治疗后，对照组患者FVC%pred、FEV1%pred、DLco%pred均显著降低(P<0.05);试验组FVC%pred、FEV1%pred与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，DLco%pred降低(P<0.05)。治疗后，试验组FVC%pred高于对照组(P<0.05)，而两组FEV1%pred、DLco%pred比较差异无统计学意义(P>0.05)。试验组FVC%pred、FEV1%pred治疗前后差值(治疗前-治疗后)小于对照组(P<0.01)，两组DLco%pred差值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组治疗前后血清标志物水平比较 由表3可见，治疗后，对照组血清miR-21水平升高(P<0.01)，KL-6、CCL18与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05);试验组KL-6、miR-21、CCL18与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，试验组miR-21水平低于对照组(P<0.05)，两组CCL18差异无统计学意义(P>0.05)。试验组CCL18、miR-21差值小于对照组(P<0.05)，两组KL-6差值比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者一般资料比较(例)

表2 两组患者治疗前后肺功能对比

注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01;与对照组比较，#P<0.05，##P<0.01

表3 两组患者治疗前后血清标志物水平

注:与治疗前比较，**P<0.01;与对照组比较，#P<0.05

2.4 对照组治疗前后标志物差值与肺功能差值的相关性 相关性分析显示，对照组观察期前后血清KL-6、CCL18、miR-21差值与FVC%pred、DLco%pred、FEV1%pred差值间呈显著负相关(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后标志物差值与肺功能差值的相关性

2.5 不良反应发生率 试验组30例患者中，出现食欲减退、恶心、腹部不适等消化道症状6例，皮疹和光过敏2例，转氨酶升高3例，不良反应发生率为36.7%，程度多为轻至中度，患者均可耐受，无因不良反应而停药者。对照组无明显不良反应发生。

3 讨论

IPF的发病机制不明，目前尚无特异有效的治疗手段，传统治疗以糖皮质激素、免疫抑制剂等为主[8-9]，但疗效不确切，且毒副作用大。吡非尼酮是全球第一个获批治疗IPF的药物，研究显示，其能减少多种刺激引起的炎性细胞聚积，减弱成纤维细胞受到生长因子(如:转化生长因子β、血小板衍生生长因子等)刺激后引起的增殖、纤维化相关蛋白的产生以及细胞外基质的合成及积聚[1-2，10]。此外，吡非尼酮能清除活性氧、抑制脂质过氧化及脂质过氧化的最终产物-丙二醛的活性[11]，具有抗炎、抗纤维化、抗氧化等作用。2016年《特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识》[12]中将吡非尼酮列为IPF治疗的酌情推荐用药。但目前国内有关吡非尼酮疗效的临床报道较少。

本研究使用吡非尼酮对IPF患者进行为期6个月的治疗，观察治疗前后患者肺功能的变化，结果显示，治疗后，试验组FVC%pred高于对照组，表明PFD可延缓FVC的下降，这与吡非尼酮的CAPACITY、ASCENDⅢ期临床试验报道一致[5-6]。同时，因IPF患者主要表现为限制性肺通气功能障碍和弥散功能障碍。因此，本研究纳入FEV1%pred、DLco%pred 2个指标一并观察。结果表明，吡非尼酮可减少患者FEV1%pred下降的幅度，但对于DLco%pred无明显影响，提示吡非尼酮对弥散功能的改善作用不显著。

研究表明，IPF患者血清KL-6、CCL18水平较健康对照显著升高，且其水平高低与病情严重程度、急性加重的风险、预后有一定相关性[13-15]。其中，KL-6的研究报道最多，且已在日本等国家的临床实践中开展应用。此外，有报道，IPF急性加重期激素冲击治疗有效的患者，其血清 KL-6 水平有明显降低趋势，提示血清 KL-6可作为激素治疗效果的判定指标[16]。Margaret等[17]对参与吡非尼酮CAPACITY、ASCEND试验患者的血浆蛋白标志物水平进行了回顾性检测，经荟萃分析后显示，CCL8在各组中的表达及预后价值最稳定。并且，有体外细胞实验表明，吡非尼酮可抑制U937来源的巨噬细胞的CCL18的表达[18]。此外，Prasse等[19]报道，经糖皮质激素治疗后肺功能有改善的IPF患者，其血清CCL18水平降低，提示CCL18可作为药物治疗后病情变化的一项判定指标。

研究表明，血循环中miRNA的异常表达有望成为糖尿病、心血管病、肺癌等多种疾病的诊断标志物[20]。有报道，IPF患者血清miR-21水平高于健康对照，并与疾病的严重程度有一定的相关性[21]。因此，本研究选取上述3个血清标志物分子进行检测，分析吡非尼酮对其表达水平的影响。结果显示，吡非尼酮可降低miR-21的表达，对KL-6水平无明显影响。与对照组相比，治疗后试验组CCL18有降低趋势，且两组治疗前后CCL18差值比较，试验组较对照组明显减少，提示吡非尼酮对患者CCL18水平升高有一定抑制作用。

另外，国外学者提出，相较单一时间点的测定而言，血清标志物的动态变化对病情演变的预测价值可能更大[22]。因此，本研究对对照组6个月观察期前后各血清标志物差值与肺功能差值间的相关性进行了分析，发现两者间呈显著负相关，这与本课题前期单一时间点的研究结果相一致。IPF患者的疾病发展过程存在较大的个体差异，单凭肺功能检测并不能对病情做出准确的判断，而结合上述血清标志物进行综合分析，评估的价值及有效性将会更高。

本研究显示，使用吡非尼酮治疗的过程中，患者主要不良反应为胃肠道不适、肝功能异常、皮疹等，但程度均可耐受。

综上所述，本研究证实，吡非尼酮可延缓IPF患者肺功能的恶化，且耐受性较好，安全度高，值得推广。此外，吡非尼酮可抑制患者血清miR-21、CCL18的表达，因此，上述标志物有望成为反映PFD疗效的间接指标，但是因为本研究纳入的样本量少、观察时间短，上述结论尚需进一步证实。同时，吡非尼酮影响标志物表达的机制也有待进一步探讨。血清miRNA升高原因不明，吡非尼酮是否通过调控miR-21表达而影响其下游致病靶基因水平从而实现抗纤维化效应尚有待进一步探索，而进一步研究CCL18在IPF发生中的作用不仅有望为IPF的发病机制提供线索，也可为吡非尼酮的疗效途径提供依据。另外，吡非尼酮对IPF其他血清标志物水平的影响也有待探索。