伊布利特在房颤射频消融术中的有效性与安全性

杨亚莉，黄卫斌，李枚娟

0 引言

心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常之一，近年来，随着消融导管技术的进步，房颤导管射频消融治疗的有效性逐渐获得肯定，安全性逐渐提高，大大降低了患者的死亡率和卒中风险。但房颤导管射频消融术中行线性隔离后仍有相当一部分患者为房颤心律，因此，术中需积极转复窦性心律，传统的Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮转复率低，转复速度慢[1]，而新型Ⅲ类抗心律失常药伊布利特是一种有效、快速转复房颤的药物[2]，本研究旨在评价房颤射频消融术中应用伊布利特在转复房颤治疗中的疗效及安全性，并分析转复成功的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年1月1日至2018年12月31日因房颤接受导管射频消融术，术中未能转复窦性心律的272例患者。男191例,女81例。包括持续性房颤患者269例与阵发性房颤患者3例。术前均规律抗凝至少3周且经食管超声检查未见左心房血栓。术前均签署手术同意书，停用抗心律失常药物5个半衰期以上。排除标准:①有抗凝禁忌或左心房血栓;②左房内径>55 mm;③甲状腺机能亢进;④不稳定性心绞痛、急性心肌梗死;⑤房颤导管消融术中可转复窦律者；⑥胸片提示双肺严重淤血、心力衰竭、NYHA 分级≥Ⅲ级。

1.2 消融方法 在Carto或Ensite三维标测系统指导下，对所有患者行双侧环肺静脉消融术，直至双侧肺静脉电位消失，持续性或长程持续性房颤继续行左心房顶部、二尖瓣环峡部内膜面和(或)外膜面线性消融、三尖瓣峡部线性消融，即2C3L术式，如房颤未能终止，继续行碎裂电位(CAFE)消融、上腔静脉隔离。经上述消融方案后，仍为房颤者，术中给予伊布利特1 mg(体重≥60 kg者)或0.01 mg/kg(体重<60 kg)，用10 ml生理盐水稀释，静脉注射10 min，观察30 min，如给药后30 min内恢复窦性心律，视为转复成功，即有效组。未能恢复窦性心律者，予以直流电复律，合并房速、房扑者给予相应消融手术直至恢复窦性心律。需直流电复律或房速、房扑射频消融者，视为转复不成功，即无效组。

1.3 恢复窦性心律后的验证方法 房颤转复为窦性心律时,应用LASSO电极验证肺静脉电位完全消失;验证二尖瓣峡部线、左房顶部线、三尖瓣峡部线呈双向阻滞，结束手术。

2 结果

2.1 一般资料的比较 依据术中应用伊布利特是否有效，将272例患者分为2组，有效组179例，无效组93例。两组患者性别、年龄、合并危险因素比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 射频消融术中应用伊布利特有效性分析 对所有入选患者行双侧环肺静脉射频消融术，持续性或长程持续性房颤(268例)行2C3L术式，必要时行碎裂电位(CAFE)消融、上腔静脉隔离。经上述消融方案后，仍为房颤者，术中给予伊布利特1 mg(体重≥60 kg 者)或0.01 mg/kg(体重<60 kg)，成功转复为窦性心律者179例，转复总成功率为65.81%。未能恢复窦性心律93例，其中用药后出现房速、房扑的12例，给予相应消融手术直至恢复窦性心律;其余未恢复窦性心律者80例，给予电复律(2～8次)，其中77例电复律后转为窦性心律，4例仍为持续性房颤，手术未成功。

2.3 两组患者左房内径及射血分数比较 射频消融后仍为房颤的患者，应用伊布利特转复窦律组(有效组)左房内径(42.21±5.45)mm，失败组(无效组)为(43.56±4.94)mm，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。有效组射血分数(EF)为(59.50±10.55)mm，无效组为(60.54±8.79)mm，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4 术中应用伊布利特安全性 术中应用伊布利特，监测患者心率、呼吸、血压、QTc、心律失常发生情况等。终止给药的标准:①转复窦律;②心室率<50次/min;③Ⅱ度或以上房室传导阻滞;④QTc>550 ms;⑤多形室速;⑥尖端扭转室速、室颤。本研究中，射频消融术中未能转复窦性心律患者272例，给予应用伊布利特1次:1 mg(体重≥60 kg者)或0.01 mg/kg(体重<60 kg)。伊布利特注射后出现心动过缓5例，术中行临时起搏器植入术，其中3例择期行永久起搏器植入术。出现尖端扭转室速、室颤1例，给予电复律后植入临时起搏器。

3 讨论

临床心律失常中，房颤极为常见，目前，全球范围内房颤的发病率为1.5%～2.0%，80岁以上人群的房颤患病率高达8.8%。多种因素，如高龄、冠心病、高血压、糖尿病、心肌病、肥胖等均可导致心房电重构和结构重构，从而引发房颤。随着房颤导管消融技术的进步及安全性的提高，越来越多的患者选择房颤导管射频消融治疗，消融的术式多为肺静脉大环隔离，肺静脉电位隔离为终止房颤的良好终点。对于持续性房颤或长程持续性房颤，多采用2C3L术式结合碎裂电位消融、上腔静脉隔离等。但房颤导管射频消融术中行线性隔离后仍有相当一部分患者为房颤心律，不能恢复窦性心律，因此，术中需积极转复窦性心律，可采用药物复律或电复律的方式。

表1 两组患者性别、年龄、合并危险因素比较[例(%)]

表2 两组患者左房内径、EF比较

注:*与无效组比较，P<0.05

传统的Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮转复率低，转复速度慢。伊布利特是一种新型Ⅲ类抗心律失常药物，与胺碘酮相比，伊布利特在房颤复律方面具有更高的总有效率;伊布利特的有效性优于胺碘酮，复律时间明显短于胺碘酮，两者总不良反应差异无统计学意义，但伊布利特心血管不良反应发生率明显高于胺碘酮[3]。伊布利特应用于房颤射频消融术中可以增加电转复成功率，并减少电转复能量，提高手术成功率[4]。有报道，伊布利特对房颤的转复率为30%～50%，对房扑的转复率可达70%～90%[5]。我国学者研究发现，术中应用伊布利特即刻转复射频消融术后，持续性长程持续性房颤的转复率约 60%，持续性房颤导管消融后伊布利特单次剂量给药后转复成功率为48.8%，重复给药后转复总成功率约72.1%[6-8]。本研究发现，房颤射频消融术中未能转复窦性心律者应用伊布利特单次给药后，转复成功率为65.81%，高于文献报道的成功率，可能与术中应用2C3L术式有关，给予伊布利特后可提高转复成功率。本研究中有4例手术失败，术后行左房基质标测均提示存在大量低电压区，考虑与左房纤维化等因素相关。

本研究显示，射频消融术中行线性隔离后仍为房颤的患者，应用伊布利特后转复有效组左房内径小于无效组，且左房内径小的患者转复成功率高。转复成功与否与EF无关。本研究对象为房颤术中未能转复窦性心律的患者，包括持续性房颤与阵发性房颤，房颤持续时间差异较大，故未对房颤持续时间进行分析，若均为持续性房颤，可分析房颤持续时间是否为转复成功率的影响因素。

伊布利特作为Ⅲ类抗心律失常药物，可阻断心肌细胞快速激活的钾通道，抑制复极时快钾通道的外向电流，使动作电位时间延长;同时激活缓慢内向钠电流及慢钙电流，延长心肌细胞的有效不应期，有利于终止房颤，提高房颤消融成功率。伊布利特有致心律失常作用，一般不用于器质性心脏病患者，最严重的不良反应为QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速和心室颤动[9]。本研究中，有1例患者出现尖端扭转型室速、室颤。

药物复律是一种安全有效的转复窦性心律并控制症状的方法，尤其是针对新发房颤，伊布利特有效且直接不良反应少[10]。有研究表明，在持续性房颤患者中，术中应用低剂量伊布利特可避免或减少环肺静脉隔离后额外的基质消融，且不影响远期临床成功率[11]。

综上所述，伊布利特应用于房颤射频消融术中，对不能经射频消融术转窦的患者是一种有效的转复药物，且成功率与患者左房内径相关。