微创针吸式皱眉肌切除并回填治疗中重度眉间纹

李 艳，艾红梅，梁伟中，李 敏

应急总医院整形外科，北京 100028

面部动力性皱纹源于皮下表情肌的收缩，眉间垂直纹主要是皱眉肌长期收缩的结果。尤其对于有皱眉习惯的人群来说，随着年龄的增长，眉间的皱纹会逐渐加深并固化成静态皱纹，俗称川字纹。眉间纹会使人形成愁眉苦脸的面容，极大影响面部外观。传统手术方法是切断皱眉肌或部分切除，但瘢痕较为明显。

此外，还有通过注射肉毒素以减少皱眉肌的收缩，暂时性改善眉间纹，但对较为严重的眉间纹效果欠佳，且需反复注射以长期维持。本研究从脂肪抽吸术中获得灵感，将脂肪抽吸针进行改造，对皱眉肌起始部进行钝性切割抽吸，并将抽吸出的肌肉制成微粒后进行皮下回填，用以治疗顽固性眉间纹，取得了较好的效果。

对象和方法

对象选取2017年2月至2018年11月本院就诊患者，共17例，男2例、女15例，年龄37～64岁，平均(45.41±7.17)岁，均表现为中重度眉间纹(皱纹严重程度分级3～5级)。

术前设计嘱患者用力皱眉，可见到皱眉肌在眉头间及眉部止点的皮肤凹陷点，反复确定肌肉起止点及范围并标记，同时标出滑车上神经及眶上神经出眶上孔处的体表投影，避免损伤神经血管。抽吸针入口设计在眉头处眉毛内，长2 mm。上述设计线以亚甲兰标记并碘酊固定。

手术步骤手术所用抽吸针为2 mm直径的抽脂针，针头处做倒钩状处理(图1)。1%利多卡因先做滑车上神经阻滞后，术区局部浸润麻醉，尖刀开小口后，将抽吸针垂直插入达骨膜上，接10 ml注射器抽负压，然后在此平面轻轻向上施力进行小幅度往复切割抽吸，抽吸时不要超过滑车上神经体表标记线，注意保护两侧滑车上及眶上血管神经束，尽量避免损伤(图2A、2B)。切割并负压抽吸后可见肌肉碎粒随血进入注射器，注意观察注射器内容物，判断是否含有肌肉纤维，如有脂肪进入负压注射器说明抽吸层次过浅，应及时调整入针层次。将所获肌肉颗粒用生理盐水清洗后，剪碎为1 mm3大小均匀微粒备用。用18G注脂针皮下浅层钝性分离眉间皱纹凹陷处，剥离出皮下通道，然后将肌肉微粒回填至剥离通道内，边退针边推注射器，根据凹陷回填情况可重复2～3次。操作中注意均匀平铺，填平即可不要过度充填。7- 0单丝缝合皮肤入口1针(图2C)，弹力绷带加压包扎眉部术区5～7 d。

结 果

术后3 d拆线，所有患者的切口均Ⅰ期愈合，术后随访6～12个月，3个月后切口瘢痕基本不明显。术后6个月回访，皱眉动作消失或减轻，眉间川字纹基本消失，外观满意(图3)。最长观察期为12个月，患者不能做皱眉动作，眉间川字纹消失，伤口愈合良好，基本不可见(图4)。3例早期出现术后额中部皮肤麻木，未做特殊处理，术后3～6个月后自行恢复。1例出现轻度血肿，冷热敷处理10 d后痊愈。患者满意度调查显示，3例改善非常明显(17.6%)，8例改善明显(47.1%)，6例有一定程度改善(35.3%)，总体效果满意。

图1自制改良抽吸针

Fig1A self-made modified liposuction needle

A.手术设计示意；B.术中；C.术后即刻

A.surgical design；B.during operation；C.immediately after operation

图2手术设计及操作

Fig2Surgical design and operation

A.术前，皱眉力量强；B.术后6个月，皱眉力量明显减弱

A.strong muscle strength of the corrugator before operation；B.decreased muscle strength 6 months after operation

图3术前、术后6个月皱眉对比

Fig3Comparison of muscle strength of the corrugator before and 6 months after the operation

A.术前，可见眉间静态纹；B.术后1年，眉间静态纹消失

A.static glabellar wrinkles before operation；B.static glabellar wrinkles disappeared 1 year after operation

图4术前、术后1年眉部静态对比

Fig4Comparison of static glabellar wrinkles before and 1 year after surgery

讨 论

眉间肌肉的收缩同时牵拉皮肤即形成眉间皱纹[1]。动态皱纹做皱眉的表情时出现，表情停止后，皱纹随之消失。随着年龄的增长，由于肌肉的长期收缩，以及皮肤内水分的丢失和皮肤组织的松弛，皱纹会逐渐加深、加重，甚至在皱眉表情停止时也不会消失，被称之为静态皱纹。皱眉肌是形成眉间动力性皱纹的主要肌肉。皱眉肌起自眉弓内侧端的骨面，起端清晰固定，上有降眉间肌和降眉肌覆盖，与降眉间肌少许黏连，肌肉贴骨面延伸且逐渐增宽，肌肉约在近端l/3处增厚，渐分成2～3束，止端汇入眼轮匝肌和额肌，并与皮肤相连[2]。皱眉肌走行方向分为横向型和斜向型[3]，也有研究将其分为横向、斜向、斜向分束3型[4]，但无论何种分型，肌肉起点至止点走行是逐渐变浅的，起始端贴于骨面。实际操作时，一手持针，另一手手指覆于针头所处皮肤上，仔细感受抽吸针的位置及深度；抽吸时着重在于去除皱眉肌起始附着点，尽量不要超过滑车上神经血管体表标记线，即使有轻微损伤，一般术后3～6个月多可恢复；可多次嘱患者皱眉以随时观察肌肉收缩情况，皱眉动作消失即可，不必过多切除，尽量减少损伤；术中如有出血，局部按压5 min通常可见效。

眉间皱纹的治疗可分为手术治疗和非手术治疗，目前常用的手术方法是通过切断或部分切除眉间肌肉达到除皱的效果，由于此种方法需眶周做切口[5]，故常与上面部除皱术或切眉提眉术等一起进行[6- 7]，很少单独操作。也有联合自体脂肪填充的方法[8]，对静态皱纹进行修复，但此法需要另选部位取脂肪，操作复杂，添加额外术区。非手术治疗最常用的即是注射治疗，包括肉毒素注射和填充物注射。动态皱眉纹通过注射肉毒素，可以起到改善的效果[9]，对同时具有静态和动态皱眉纹的患者，应用软组织填充剂行皱纹内填充，并结合肉毒素对眉间复合体肌肉进行注射，可达到更好的疗效[10]。但无论哪种注射治疗，都需要反复注射才能维持。本研究从脂肪抽吸术中获得灵感，采用钩针切割、负压抽吸的方法，切除部分皱眉肌治疗眉间皱纹，切口微小，愈后瘢痕不明显。对于皮肤上形成的静态皱纹，钝性皮下剥离后将肌肉微粒回填，起到自体生物填充物的作用，不需额外取材脂肪或使用填充剂，一举两得。

早在1951年，Peer和Walker[11]对游离肌肉移植进行了研究，发现如果把骨骼肌移植到血供较好的受区，3～4 d就能重新建立起新的血液循环，但是，受植床的毛细血管长入移植肌肉的深度仅为2～3 mm，深部肌肉纤维不能获得血供，而发生变性坏死、吸收和纤维化；小块的肌肉移植则有成活的可能性。Studitsky[12]将预先去神经支配的鼠腓肠肌碎块进行游离移植，发现这些碎块肌肉虽能成活，但功能恢复较差。近年，Riegler等[13]将厚度为400 μm的心肌组织切片和骨骼肌组织切片移植到小鼠缺血心肌内，为期4周的观察发现，移植的骨骼肌组织不仅在早期没有发生缩减，而且在21～28 d时出现了显著增殖，移植骨骼肌切片的缺血心肌其室壁更厚，但不能提高射血分数。这些研究表明，微粒化的肌肉移植是可能成活的，但不具功能，故可以尝试将其作为一种自体生物填充剂进行使用。眉间纹在形成静态皱纹后，即使阻断眉间肌肉的收缩，通常也不能很好地恢复眉间凹陷，本研究将抽吸切除的皱眉肌碎粒再利用，回填到皱纹皮下增加眉间区域容积，可快速矫正凹陷畸形。在临床观察中，尚未发现眉间移植区有明显异常肌肉活动、异常感觉或硬结，但其是否能够长期存在或出现并发症尚需进一步观察及研究。