结肠CT三维成像在3例难治性结肠疾病中的应用体会并文献复习

沈许燕，刘 敏，徐思楠，方家恒，李国熊

(1.杭州师范大学附属医院 消化内科，浙江 杭州 310015；2.绍兴市人民医院 风湿免疫科，浙江 绍兴 312000；3.杭州师范大学附属医院 放射科，浙江 杭州 310015)

临床实践中常遇到难治性疾病，即应用固有的诊疗思维和常用药，仍不能获得理想疗效[1]。结肠CT三维成像(multi-slice spiral CT virtual colonoscopy, MSCTVC)应用多层螺旋CT扫描并进行图像后处理来发现和诊断结肠病变，是一种比结肠镜更为安全、比钡剂灌肠辐射量更小的操作方法[2]。伴随该技术的成熟发展，MSCTVC克服电子结肠镜因“只见树木，不见森林”的缺陷，是电子结肠镜的一种补充检查方法。本文通过回顾文献及临床指南，结合我科近年3例肠腔狭窄、结肠冗长、结肠高位患者的诊治，分析其临床特征及诊疗要点，以期MSCTVC为诊治难治性结肠疾病提供帮助。

1 病例资料

1.1 一般资料 2017年3月—6月在杭州师范大学附属医院消化内科就诊3例难治性结肠疾病患者，临床症状明显，腹部增强CT及结肠镜检查均不能明确病变。其中女性1例，男性2例，年龄分别为45岁、42岁、58岁。3例患者均行结肠镜及 MSCTVC检查。

1.2 临床特点 病例1患者于因“反复腹痛腹泻1年，粘液脓血便3月”来院就诊，既往曾多次粪便隐血阳性，在其他本市市级医院结肠镜检查未果，查体：无阳性体征，直肠指检未触及肿块，指套未染血。实验室检查均无明显异常。2017年2月曾至杭州某三甲医院行全腹增强CT提示升结肠近端及直肠粘膜肿胀增厚，肠系膜淋巴结增大，建议肠镜检查，结肠镜(2017-02-02)提示：升结肠近端见环形狭窄，直肠粘膜充血水肿，可见小溃疡形成。考虑”炎症性肠病？肠结核？”，病理提示：距肛75 cm黏膜慢性炎伴间质水肿、出血；直肠粘膜慢性重度活动性炎伴糜烂及少量炎性渗出。我院结肠镜(2017-03-30)提示距肛65 cm有一环形狭窄，局部粘膜光滑，但内镜无法通过，环之9点方向可见一黄豆大小带蒂息肉，予狭窄环远端钛夹一枚标记位置后行MSCTVC检查。MSCTVC提示病变位于升结肠，管腔狭窄，结肠癌考虑，回盲部周围淋巴结肿大(封三图3)。

病例2患者因“反复便秘近10年”来我院门诊就诊，10年来至多家省市级医院就诊诊断不明确，查体均无明显异常。实验室检查均无明显异常，多次结肠镜提示结肠粘膜未见明显异常。MSCTVC提示结肠充气后，肠壁未见异常增厚表现，脾曲、乙状结肠冗长、高位，达横结肠下方(见封三图4)，诊断为结肠脾曲及乙状结肠冗长。

病例3患者因“反复下腹痛10年，加重2天”至我院门诊就诊。既往右输尿管结石术后10年。多家医院结肠镜检查正常。查体：全身浅表未及明显肿大淋巴结，心肺无殊，腹软，脐偏右下方可触及一大小8 cm×8 cm的肿块，质地中等偏硬，边界尚清，活动度差，轻压痛，无反跳痛，余无殊。实验室检查均无明显异常。患者腹部B超提示肝囊肿、双肾囊肿，包块考虑粪块；全腹增强CT提示左下腹部小肠管壁略增厚，肝脏、双肾囊性；结肠镜未见明显异常，再次行腹部触诊，包块消失。追问病史，患者反复腹痛，每于进食量多时、大便未解时发作，右下腹包块随排便后消失，行MSCTVC，结果提示，升结肠冗长，回盲部高位，回肠末端代偿性扩张，肠壁略增厚(见封三图5)。

1.3 治疗与随访 病例1患者入院后完善相关检查：血常规：白细胞计数4.7×109/L，血红蛋白146 g/L，血小板计数183×109/L，电解质全套、肿瘤标记物全套、肝肾功能、凝血谱均阴性，排除手术禁忌后于2017-04-13行腹腔镜探查+腹腔镜下右半结肠切除术+术中冰冻，术中冰冻结果未见明显异常，粘膜下层可见血管组织明显增生，固有肌层肌细胞局部排列紊乱，呈平滑肌瘤样增生，系膜淋巴结慢性炎，术后病理提示右半结肠粘膜隐窝不规则，粘膜肌层局部增厚，粘膜下层纤维组织明显增生，慢性炎症细胞浸润，固有肌层细胞局部排列紊乱，未见肉芽肿性病变，17枚肠周淋巴结慢性炎。

病例2患者在治疗上嘱多饮水，进可酵解的寡糖、双糖、单糖和多元醇饮食(Fermentable oligosaccharides,disaccharides and monosaccharides and polyols, FODMAP)，予小麦纤维素颗粒调整肠道菌群配合适当运动，日排黄软便一次，随访18月，患者目前无便秘、腹痛等胃肠道症状。

病例3患者嘱多饮水，进FODMAP饮食，适当运动，并予聚乙二醇通便、益生菌调节肠道菌群，症状缓解，日解黄软便1次。随访18月即FODMAP饮食18月后，患者目前无腹痛、便秘、粘液脓血便情况。

2 讨论

电子结肠镜是结肠病变的重要检查手段，但也存在一些弊端：有5%～15%的患者在结肠镜检查时不能完整观察整个结肠，尤其是阻塞性结肠癌患者；具有创伤性，常伴有并发症；无法观察腔外侵犯情况；与操作者的技术水平直接相关等。近年来随着螺旋CT技术和计算机技术的不断深入发展，尤其是多层螺旋CT的出现，这个问题得以解决。多层螺旋CT仿真结肠镜是应用MSCT对患者行一次屏气全结肠容积扫描后,通过MSCT工作站进行4种后处理技术，包括多平面重建(multiplanar reconstruction,MPR)、三维表面遮盖显示(3D surface shaded display,3DSSD)及四维透明显示(4D Raysum)等重建，是临床上近年来开展的影像学检查新技术。与结肠镜相比，MSCTVC可从肠腔狭窄近端、远端及肠壁内外侧观察病灶，可指导临床中结肠镜定位和活检。

结合我科病例，病例1肠腔狭窄，结肠镜下无法判断升结肠或横结肠，我们采取内镜下肽夹标记后联合MSCTVC进行定位，最后结果显示该狭窄位于升结肠。病例2、病例3患者在多家医院多次行结肠镜检查均无明显异常，只因结肠镜只能观察结肠腔内改变，而无法直视结肠走形，联合MSCTVC检查后发现问题所在。但局限性在于准备不足时与钡剂灌肠相仿，结肠内有残液造成诊断困难，另充气不足时会造成观察困难，不能区别粘膜色泽、充血、水肿、浅表隆起及凹陷病变等，且均不如常规结肠镜敏感，不能进行活检。故MSCTVC有存在遗漏病变的可能，对于结肠镜检查正常，但患者肠道症状较明显反复发作的患者，MSCTVC是一种重要的补充检查手段。

肠腔狭窄的原因众多，目前临床上常用MSCTVC来帮助诊断结直肠息肉、结直肠癌等所致的狭窄。它克服了普通电子结肠镜在由于结肠冗长、扭曲、粘连而检查不完整和肠腔狭窄而难以到达病变近侧的缺点，更全面地了解结肠和病变情况，减少对多原发大肠癌和大肠癌伴发息肉的漏诊，对于病灶可以多角度观察，不受入路限制，可以观察肠腔内任意部位的情况[3]。另外，有研究认为MSCTVC可以用于不能耐受普通结肠镜检查的患者，作为手术前的补充检查，帮助外科医生在术前判断癌肿有无肠腔内浸润及腹腔内组织脏器转移，综合分析肿瘤的部位、性质、分期，评估手术范围，进而指导手术治疗[4]。胡春晓等[5]研究发现MSCTVC在一些特殊情况下，对于结直肠占位性病变的诊断上其敏感性、特异性与电子结肠镜相近，可替代结肠镜，但因其无法进行内镜下活检及手术操作(如息肉切除术等)，在实际临床诊断中还是应当与电子结肠镜相结合。MSCTVC对于诊断肠外的病变也有独特的优势[6]。病例1患者最终手术后病理提示结肠平滑肌瘤样增生。结肠平滑肌瘤非常少见[7]，病因不明，可能与慢性刺激、胚原性等因素有关。临床表现以腹痛、消化道出血、大便习惯改变、腹部包块为主。手术切除为主要治疗方法。

因腹痛、腹胀、便秘等消化道症状的就诊者患者众多，除了和器质性与功能性胃肠病有关外，解剖异常-结肠长度过长亦是一种被普遍认可的原因之一[8]。正常成人升结肠长度为15 cm, 横结肠55 cm, 降结肠20 cm, 乙状结肠40 cm。结肠长度如果超过正常值及活动范围增大者，可诊断为结肠冗长症[9]。冗长可发生于结肠各段，其中以乙状结肠最为常见，升结肠、降结肠为腹膜的间位或外位器官，相对固定，冗长可能性较小。根据冗长段累及的部分及范围，可将结肠冗长分成3型：I型为冗长仅累及单节段结肠；II型累及两节段结肠；III型为三节段或全结肠均受累[10]。结肠冗长症便秘型属于结肠慢性传输型，因结肠冗长，水分吸收过多，导致大便干结后难以排出，患者惧怕排便，长此以往，大便在肠腔内滞留时间= 长，肠管蠕动缓慢，恶性循环，且乙状结肠管腔较细，易发生肠梗阻，甚至结肠扭转等并发症。国外研究表明，国内外学者普遍认为结肠冗长性便秘与先天性巨结肠同样是一种肠神经系统异常性疾病。结肠冗长症主要表现为腹痛、腹胀、便秘。并发症为肠梗阻、扭转、穿孔。由于结肠功能不良，而具有收缩性或挛缩性改变，结肠镜等侵袭性检查因患者剧烈疼痛难以进行，不能明确结肠冗长的长度情况，尚不能作为诊断手段。X线钡剂灌肠是诊断结肠冗长症的主要依据和重要手段，但因MSCTVC技术发展，凭借其低剂量辐射，且更容易发现其他病变，逐渐脱颖而出，成为新型诊断方法。病例2、病例3患者均为结肠冗长II型，经FODAMP饮食即保持肠腔内高渗状态，辅以益生菌等药物治疗效果满意，若症状持续不好转，影响生活质量者可建议手术治疗，行左半或右半结肠切除术。

MSCTVC受检者只须仰卧接受扫描无任何不适，并克服了常规结肠镜因结肠冗长、扭曲及肠腔狭窄而检查不全的缺点。在临床工作中将作为结肠镜的替代及补充检查手段，与普通结肠镜相辅相成，增加疾病检出率，使患者受益。