20例2019冠状病毒病患者的护理及自我防护体会

张 毅，李 儿，张文慧， 来利娅

(浙江中医药大学附属杭州西溪医院 ICU，浙江 杭州 310023)

2019年12月中旬以来，源于武汉的一种肺炎被WHO命名为2019冠状病毒病(corona virus disease 2019, COVID-19)，病原体为SARS冠状病毒2型(SARS-CoV-2)[1]。国家将该病规定为乙类传染病并采取了甲类防控措施[2]。从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。规范的诊断与治疗，结合肺部CT影像学表现，制定诊疗方案，加强患者的护理安全积极预防感染和治疗并发症是患者治愈的保证。我院作为杭州市COVID-19定点医院，现将2020年1月22日—2月7日住院的20例确诊患者临床资料进行回顾性分析，并将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共20例，男女比例为 3:1，平均年龄39岁 ，年龄最小为4岁女童，年龄最大者为72岁男性。根据流行病学史及临床表现做出诊断，并经核酸检测，该20例确诊为COVID-19。其中11例有来自武汉市及周边地区旅行史或居住史，9例有与来自武汉市及周边地区者接触史。20例均有典型的临床症状：发热、乏力、干咳等表现。

1.2 治疗及转归 迄今为止COVID-19尚没有确认有效的抗病毒治疗方法，根据2020年2月5日国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[3]，采用抗病毒、抗感染、抗休克，维持水电解质平衡及止泻等对症治疗：试用α-干扰素雾化吸入(成人每次 500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水 2 mL，每日 2 次)、洛匹那韦/利托那韦(200 mg/50 mg每粒)每次2粒，每日2次，联合盐酸阿比多尔颗粒加强抗病毒治疗，同时密切监测患者的肝、肾、肺功能，凝血功能，水电解质和酸碱平衡等情况。同时，我院中医专家根据国家和省市中药方案制定治疗方案，因病施治、中西结合[4]，以改善患者的呼吸状况，控制病情发展。经治疗后，其中17例患者RNA核酸两次检测均为阴性后准予出院，并由当地社区或公安部门送指定地点继续隔离观察，患者的病毒转阴时间为发病后5～18 d，住院时间6～16 d。另3例患者出现重症肺炎予转上级医院进一步治疗。

2 护理

2.1 护理工作流程和方式 SARS-CoV-2传染性极强，与医务人员及疑似患者易发生交叉感染，通过实施严格的呼吸道和接触隔离措施，可避免交叉感染发生。本组20例均予接触隔离及空气隔离，收入负压病房，门窗关闭保持有效负压为-5～-20 kPa[5]，隔离至体温恢复正常3 d以上，呼吸道症状明显好转，连续两次呼吸道病原RNA核酸检测阴性。医务人员必须穿戴全套防护设备，经医务人员专用通道至更衣室，由医院感染防控督导员检查并指导[6]， 洗手后穿工作衣、裤、鞋，进入穿戴区，戴一次性帽子、N95 口罩，穿防护服、戴乳胶手套，进入潜在污染区工作，进入污染区，一般诊疗操作加穿一次性隔离衣、医用外科口罩、眼罩、乳胶手套、一次性鞋套；高危操作如吸痰、呼吸道采样、气管插管等有可能发生喷射飞溅产生气溶胶操作者，加戴面屏或牙医口罩，穿靴套。护理文书每班常规记录；每日15：00自查核对无误后，由医务科上报卫健委员。疾控标本采样送检单，与标本一起送，每日8：00和17：00 。床边护理内容主要包括：测量生命体征、统计出入量、采集血标本、常规雾化治疗；协助患者行心电图及肺部CT等辅助检查；协助患者进食和给药，按需为患者打开水，鼓励患者多饮水；加强心理疏导及健康教育。为住院患者提供优质护理服务，缓解患者焦虑、恐惧等不适症状。床边评估获得的所有观察数据通过对讲机传输，由半污染区工作站护士负责记录。

2.2 发热的观察护理 COVID-19以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。本组16例患者出现发热症状，体温在1～3 d内达37.4℃～39.2℃，持续3～7 d，均伴有乏力，咳嗽症状。据此，护理人员指导患者卧床休息，鼓励其多饮水，给予冰敷等物理降温。在降温过程中及时观测体温、血压及皮肤出汗等变化，根据病情加强生命体征观察，加强皮肤护理，大汗患者给予勤更换衣服。其中2例轻症患者体温39.2 ℃，给予药物退热治疗，遵医嘱予吲哚美欣栓剂塞肛，降温效果较好；8例患者发热伴咳嗽、乏力，血氧饱和度92%～96%，胸部CT显示两肺炎症呈进行性加重[7]，在抗病毒的基础上给予莫西沙星片口服，静注人免疫球蛋白(pH=4)增强机体免疫力，予甲强龙针剂静推，天普洛安针剂静推减轻肺部炎症反应，莲花清瘟胶囊抗病毒治疗，同时口服中药利湿解毒[8]。

2.3 药物的观察和护理 相应药物治疗后，本组6例患者出现呕吐及腹泻症状，水样便，给予米雅及蒙脱石散调节肠道治疗，洛赛克抑酸护胃治疗，效果较好。护理重点为积极对症治疗，注意维持体内水电解质平衡，预防低钾血症，做好肛周皮肤护理。由于患者纳差、乏力，进食主动性差，故在患者单独隔离期间，护士在查房时协助患者口服药物和进食进饮。4例患者在服用洛匹那韦出现ALT/SGPT水平升高，AST/SGOP水平升高，γ-谷酰转肽酶升高，密切监测患者肝功能指标，给予天晴甘美100 mg每日1次护肝降黄疸治疗。

2.4 心理护理 COVID-19传染性极强，被隔离后，本组中8例患者均有较明显的焦虑、恐惧和孤独感，但总体依从性较好。无亲属探视，患者十分焦虑和恐惧，反复询问病情，医护人员通过床边查房和对讲机进行心理疏导，每次床边查房时在该患者身边陪伴30 min以上，患者通过远程语音及视频聊天与其家属进行对话，一定程度减缓了患者及家属的焦虑情绪[9]。

2.5 出院指导 治愈患者可解除隔离出院，并由当地社区或公安部门送指定地点继续隔离观察。出院时，发放患者出院后复诊告知书，再次告知患者出院后继续隔离14天，佩戴口罩，勤洗手；出院后3天内，医院相关人员对出院患者进行电话回访；隔离期间仍需自我监测体温，如有发热等不适症状立即联系当地社区就诊。

3 消毒隔离及防护措施

3.1 区域划分管理 医院划分三区两通道，设置清洁区、潜在污染区、污染区，分别用蓝色线、黄色线、红色线标志。清洁区包括医务人员电梯通道、更衣室等；潜在污染区包括办公区域、内走廊、治疗室等；污染区包括病房、外走廊等。区与区之间的缓冲间两侧的门不应同时开启，以减少区域之间空气流通。病区门处于常闭状态，负压病室及缓冲间气压符合要求。一号楼和二号楼的南面连廊为污染通道，北面连廊为清洁通道。隔离方法按照标准预防加接触隔离、飞沫隔离和空气隔离。

3.2 个人防护 根据不同区域不同操作严格执行三级防护标准，所有人员正确和熟练使用防护用品。外科口罩、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、防护服等个人防护用品被血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。医务人员在脱防护服每步之间必须进行手卫生，N95口罩必须离开脱防护服的区域最后脱。

3.3 患者管理 疑似和确诊患者分开安置。疑似患者单间隔离，确诊患者可多人置于同一房间，床间距 >1 米。患者的一切诊疗护理工作和生活活动均在病房内完成。若病情允许，戴医用外科口罩。原则上不探视不陪护。患者所有检查尽量在床边完成，必须外出检查所涉及到的各临床医技科室应当对使用过的器具进行终末消毒。

3.4 环境和物品消毒 病房采用空气消毒机消毒，每日≥3 次，每次≥1 小时。对于医疗器械、诊疗物品选择一次性使用诊疗用品，听诊器、血压计、体温计、监护仪、微泵等实行专人专用。诊疗用品消毒每天至少 3 次，选择 500 mg/L 的含氯消毒液或消毒湿巾，遇污染及时清洁消毒。重复使用的医疗器具按“突发原因不明的传染病病原体”处置方法，双层密闭并贴“特殊病原体”标记，运送至供应中心处理。地面、台面、物品和医疗器械设备表面(监护仪、微泵等)用 500 mg/L 的含氯消毒液擦拭或拖地每天 3 次，高频接触表面如门把手、计算机键盘等建议增加消毒次数。 遇明显污染时先使用一次性吸水材料去除污染物，再清洁消毒，采用 2000 mg/L的含氯消毒液剂，作用30 min。清理的污染物按医疗废物集中处置。患者床单、被套、枕套按传染病清洗消毒处置，血液、体液污染的按感染性医疗废物送指定公司焚烧。

综上所述，2019冠状病毒病(COVID-19)是一种急性呼吸道传染病，传染性极强。预防感染性休克，控制继发感染，治疗肺部炎症能在一定程度上提高COVID-19患者的治愈率。及时监测患者血电解质、凝血功能及肝肾功能等指标，为正确维持患者水电解质酸碱平衡提供依据。同时掌握COVID-19的传播途径，切断感染源，严格落实各项消毒隔离和防护是预防医务人员感染的重要措施。面对突如其来的COVID-19疫情，作为传染病医院护士不仅要严格掌握消毒隔离及自我防护措施，更要有较强较硬的心理、身体素质及面对重大疫情时的核心应激能力。同时需具备扎实的专业技术水平，迅速适应有限的医疗条件，严密监测和判断患者病情变化，做好患者疾病症状、药物不良反应及恐惧、焦虑心理等各项护理，以提高临床治疗效果。