新型冠状病毒肺炎4例分析

刘建中，陈传文，夏 赛

(商城县人民医院 1.呼吸内科；2.感染性疾病科；3.肾病内科，河南 商城 465350)

2003起源于广东继而蔓延全球的SARS至今仍让人们谈之变色。2019 年以来，湖北省武汉市部分医院陆续发现了多例有华南海鲜市场暴露史的不明原因肺炎病例，现已证实为一种新型冠状病毒(命名为2019-nCoV)感染引起的急性呼吸道传染病[1-2]。至今，感染人数之多已经远远超过非典型肺炎和中东呼吸综合征，引起了国家的高度重视。河南信阳紧邻湖北，距离武汉市距离较近，人口流动频繁，据统计信阳市在湖北工作人员多达7万人，受此次疫情影响较大，感染人数较多。现将我院确诊的4例典型新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)病例予以分析，希望对各位医务工作者有所帮助。

1 临床资料

病例1，男，54岁，以“发热6天”为代主诉入院。2020年1月20日患者从武汉华南海鲜市场返回家乡，1月21日出现发热，体温峰值为38℃，伴全身乏力，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，于当地治疗无效遂转入我院。血常规：白细胞数目5.75×109/L，中性粒细胞比率61.4%，淋巴细胞比率21.4%， CRP<10 mg/L；胸部CT：双肺多发斑片状影，边界模糊，呈毛玻璃样改变，局部实变，不排除新冠病毒肺炎可能，请结合实验室检查及临床症状。发热门诊以“新冠病毒肺炎疑似病例”收住感染性疾病科单间隔离治疗。既往有“高血压”“糖尿病”“冠心病”病史。既往有药物过敏史(具体药物不详)。查体：体温(T)37.5℃脉搏(P)78 次/分 呼吸(R)19次/分 血压(BP)100/86 mmHg。无三凹征，呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音，心前区未闻及病理性杂音。辅助检查：生化检测：谷丙转氨酶ALT 19 U/L、谷草转氨酶AST 21 U/L、乳酸脱氢酶207 U/L、肌酸激酶同工酶12 U/L、电解质正常、降钙素原(PCT) 0.02 ng/mL、血沉(ESR) 23 mm/h、血糖18.4 mmol/L，呼吸道病原学抗体检测：呼吸道合胞病毒抗体(RSV-AbIgM)阴性、腺病毒抗体抗体(ADV-AbIgM)阴性、嗜肺军团菌抗体(LP-AbIgM)阴性、支原体抗体(MP-AbIgM)阴性、衣原体抗体(CP-AbIgM)阴性，咽拭子流感抗原筛查：甲型流感病毒抗原IFA-Ag阴性、乙型流感病毒抗原IFB-Ag阴性。1月29日新型冠状病毒2019-nCoV核酸检测结果显示阳性，根据新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案中的诊断标准[1-2]，确诊为新冠肺炎。治疗：根据诊疗方案予以干扰素α-2b雾化吸入，每日2次；洛匹那韦/利托那韦每次 2 粒，一日2次，口服；中医专家会诊后建议服用竹叶石膏汤加减清热生津，1月30日体温降至正常，2月4日和2月6日复查核酸转阴，胸部CT病变较入院部分吸收，2月7日治愈出院。

病例2 ，男，39岁，以“发热5天”为代主诉入院。患者2020年1月15日到武汉市同济医院探视住院亲属并在武汉市居留5天，1月23日出现发热，体温峰值为38.5℃，刺激性干咳伴胸闷、全身乏力，剧烈咳嗽后痰中可见鲜红色血丝，无口唇发绀、呼吸急促。自行口服 “消炎药感冒药(具体不详)”，仍反复发热，遂来我院就诊。门诊检查血常规：白细胞数目2.96×109/L、中性粒细胞比率55.4%、淋巴细胞比率32.4%、CRP<10 mg/L，胸部正位片：考虑右下肺占位性病变。发热门诊以“新冠肺炎疑似病例”收住感染性疾病科单间隔离治疗。既往无“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史。查体：T37℃、P76次/分、R21次/分、BP120/80 mmHg，无三凹征，呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音，心前区未闻及病理性杂音。胸部CT：双肺感染表现，不排除新冠肺炎可能，请结合实验室检查及临床症状。生化检测：ALT 14 U/L，AST 21 U/L，LDH 209 U/L，CKMB 6 U/L，电解质正常，PCT 0.01 ng/mL， ESR 32 mm/h；呼吸道病原学抗体检测：RSV-AbIgM(-)， ADV-AbIgM(-)，LP-AbIgM(-)，MP-AbIgM(-)，CP-AbIgM(-)；咽拭子流感抗原筛查： IFA-Ag(-)，IFB-Ag(-)。1月31日疾控中心2019-nCoV核酸检测结果显示阳性，确诊为新冠肺炎。治疗：根据诊疗方案予以干扰素α-2b雾化吸入，每日2次；静脉输注血必净100 mL，一日2次。体温逐渐降至正常，咳嗽减轻，未再咯血丝，请中医专家会诊后加用竹叶石膏汤加减方剂清热生津治疗，未再发热，无咳嗽、咳痰，2月5日复查CT双肺病灶部分吸收，2月4和2月6日复查核酸转阴，2月7日治愈出院。

病例3 ，男，51岁，以“发热、咳嗽10天”为代主诉入院。2020年1月10日患者因心脏病前往武汉同济医院就医，随后返回家乡，1月13日出现发热，峰值39.4℃，阵发性干咳伴心慌胸闷，四肢乏力，口服感冒药疗效欠佳，无口唇发绀、呼吸急促。于当地治疗效果不佳，转入我院。门诊检查血常规：白细胞数目5.23×109/L，中性粒细胞比率72.30%，淋巴细胞比率17.4%，CRP<12.97 mg/L；胸部CT：双肺感染表现，考虑新冠病毒肺炎可能，请结合实验室检查相互印证。发热门诊以“新冠肺炎疑似病例”收住感染性疾病科单间隔离治疗。既往患有“扩张性心肌病、慢性心力衰竭”，长期口服药物维持。查体：T 36.5℃， P 80次/分，R 20次/分，BP 110/70 mmHg，无三凹征，呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音，心前区未闻及病理性杂音。生化检测：ALT 15 U/L，AST 25 U/L，LDH218 U/L，CKMB3 U/L， 电解质正常，脑钠肽(BNP)604.3 ng/mL，红细胞沉降率(ESR)73 mm/h；呼吸道病原学抗体检测：RSV-AbIgM(-)，ADV-AbIgM(-)，LP-AbIgM(-)，MP-AbIgM(-)，CP-AbIgM(-)；咽拭子流感抗原筛查：IFA-Ag(-)，IFB-Ag(-)。需氧和厌氧培养均未见细菌生长。1月25日疾控中心2019-nCoV核酸检测结果显示阳性，确诊为新冠肺炎。治疗：根据诊疗方案予以干扰素α-2b雾化吸入，每日2次；洛匹那韦/利托那韦每次 2 粒，一日2次，口服；对症控制扩张性心肌病和慢性心力衰竭。1月26日患者体温峰值下降，呼吸困难逐渐加重，鼻导管吸氧(6 L/min)状态下静息时心电监护显示血氧饱和度波动于82%～85%，急查血气分析：pH7.5，血氧饱和度SO281%，氧分压PO279 mmHg，PCO233mmHg，考虑合并呼吸衰竭。患者既往扩张性心肌病和慢性心力衰竭，现并发呼吸衰竭，考虑为重症新冠肺炎，经专家会诊后建议转入上级医院ICU予以呼吸支持治疗，2月8日电话回访获知患者已于上级医院治愈出院。

病例4 ，女，45岁，以“发热、咳嗽9天，胸闷2天”为代主诉入院。患者常年在武汉务工，2020年1月22日因春节放假返乡，1月23日出现发热，具体体温未测量，偶有咳嗽，自行口服“感冒药(具体不详)”治疗，仍持续发热，峰值39.4℃，咳嗽加重并，2天前出现胸闷、气短、乏力，无口唇发绀、鼻翼扇动，到当地卫生院予以对症治疗，症状持续加重，2月1日转入我院。血常规：白细胞数目5.75×109/L，中性粒细胞比率61.4%，淋巴细胞比率24.5%， CRP<10 mg/L；胸部正位片提示右侧隔上可见片状模糊影。发热门诊以“新冠肺炎”收住感染性疾病科单间隔离。既往无基础疾病。查体：T37.2℃ P88次/分 R35次/分 BP108/76 mmHg，无三凹征，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心前区未闻及病理性杂音。胸部CT：双肺感染表现，考虑新冠肺炎可能，请结合实验室检查相互印证。生化检测：ALT 45 U/L，AST 41 U/L，LDH 256 U/L、CKMB 8 U/L、PCT 0.0 3 ng/mL，ESR 53 mm/h，电解质正常；呼吸道病原学抗体检测：RSV-AbIgM(-)，ADV-AbIgM(-)，LP-AbIgM(-)，MP-AbIgM(-)，CP-AbIgM(-)；咽拭子流感抗原筛查： IFA-Ag(-)，IFB-Ag(-)。治疗：根据诊疗方案予以干扰素α-2b雾化吸入，每日2次；洛匹那韦/利托那韦每次 2 粒，一日2次，口服；静脉输注血必净100 mL，一日2次；同时输注左氧氟沙星和氨溴索抗感染化痰治疗。2月2日夜间胸闷、呼吸困难突然加重，立即提高鼻导管吸氧流量到6 L/min，心电监护显示血氧饱和度波动于90%～95%(吸氧状态)。急查血气分析：pH7.45，血氧饱和度SO299%，氧分压PO298 mmHg，PCO236 mmHg。2月3日患者高流量吸氧状态下胸闷仍无缓解，呼吸困难，三凹征阳性，复查血气分析：pH7.47，血氧饱和度SO292%，氧分压PO260 mmHg，PCO239 mmHg，考虑合并呼吸衰竭，为重症新冠肺炎，经专家会诊后建议转入上级医院ICU予以呼吸支持治疗。2月4日疾控中心新型冠状病毒2019-nCoV核酸检测结果显示阳性，2月6日电话回访获知患者仍于我市传染病医院ICU机械通气治疗。

2 讨论

新型冠状病毒(2019-nCoV)传播能力较强，人群普遍易感，中老年患者和患有基础疾病者更易感，亦有儿童及新生儿感染病例报道[1-2]。本文中4例患者年龄最小的为39岁，最大的为54岁，2周内均有明确的疫区武汉旅行史或居住史，病例1患者发病前曾去此次疫情的发源地—武汉华南海鲜市场购买水产品。

本文4例病例临床表现有以下特点：①部分患者仅以发热症状，无明显咳嗽、咳痰，但胸部CT可见斑片状或毛玻璃样侵润影，少数局限于单侧肺，大部分为双肺均受累积[3-4]。因此具有明显疫情接触史的发热患者即使无明显呼吸道症状，也应筛查肺部CT。这可能与病毒攻击的靶点肺泡上皮细胞神经纤维分布较少有关[5]，感染早期咳嗽不明显。血常规可见白细胞总数正常或者减少，淋巴细胞减少，大部分患者血沉升高。②既往有基础病或者就诊时间较晚的患者，病情进展较快，容易并发呼吸衰竭[6-8]。本文中病例3既往患有扩张性心肌病和心力衰竭，感染后进展较快。病例4患者长期在武汉务工，疫区接触时间长，且发病后就诊较晚，病情进展较快，导诊最终成为重症病例。③4例患者影像学表现均较典型，病例1和2为普通型，双肺可见小斑片状影，毛玻璃样改变，主要累及中外侧带肺野；病例3和4为重型，双肺可见大量斑片状影，部分合并实变，肺间质弥漫性纤维化样改变，沿肺纹理走向可见条索样高密度影。

本文病例1患者既往曾发生药物过敏反应具体不详，中成药成分复杂增加了过敏反应的风险，考虑患者既往患有多种基础病和过敏史，未静脉输注中成药。病例3患者既往患有扩张性心肌病和慢性心力衰竭，为避免增加心脏负荷，用药方式选择雾化[9]和口服为主。病例1和病例2以发热症状为主，请中医科专家会诊后加用竹叶石膏加减方剂清热生津，病情恢复也较快，这也提示我们要重视中医中药的抗病毒作用[10-13]。

从目前临床的治疗经验来看，年轻无基础疾病的患者症状较轻，多为普通型，治疗效果多较好。既往患有基础疾病、年老体弱、就诊时间较晚的患者病情进展较快，容易进展为重症型。轻症患者影像学通常无特殊改变，普通型影像学上肺部受累面积相对较小，多位于肺外侧带胸膜下，重症患者双肺可见大斑片状高密度影，局部容易实变。重症患者单纯使用抗病毒难以阻断病情进展，可考虑使用丙种球蛋白[6]，及时进行呼吸支持治疗，以降低死亡率。本文中病例4患者虽然积极抗病毒治疗但呼吸困难仍持续进展，吸氧状态血氧分压也难以维持，最终转上级医院ICU治疗。

综上，具有流行病学史和呼吸道症状，胸部影像学典型改变，结合核酸检测或者基因测序，新冠肺炎临床诊断并不困难。正确识别患者病情，积极有效的抗病毒治疗，增强免疫功能，重视中医中药的治疗，都将提高疗效使患者受益。