□北京中医药大学东方医院耳鼻喉科主治医师 迟晨雨
吞咽障碍(困难)指由多种原因引起的、发生于不同部位的吞咽时咽下困难。它可由多种疾病引起,会影响患者摄食及营养吸收,还可导致食物误吸入气管引发吸入性肺炎,严重者可危及生命,给患者的生活造成极大影响。本文就吞咽障碍的常见问题进行了整理,希望能给相关的患者朋友提供帮助。
食管癌是吞咽障碍的重要病因,其他食管疾病如食管炎、食管良性肿瘤、食管异物等也可造成吞咽困难。其他病因包括:口咽部疾病,如口咽炎、口咽损伤、咽肿瘤、咽后壁脓肿等;神经肌肉疾病,如重症肌无力、多发性肌炎、环咽肌失弛缓症等;精神性疾病,如癔病等;脑卒中、认知障碍等老年退行性疾病,也是引起吞咽困难的常见原因。
吞咽困难造成的营养不良,可能使患者免疫力下降,增加感染风险,导致疾病并发症和死亡率增高。患者身体虚弱可能延长治疗过程。欧洲一项多国调查还显示:55%吞咽障碍患者自觉生活缺乏乐趣,进而可引发心理疾病;36%患者会因吞咽障碍而避免进食,严重影响患者生活质量。同时,吞咽困难患者,出现气管异物及吸入性肺炎的概率也会显著升高。
吞咽障碍主要表现为吞咽时咽下困难,可伴声嘶、呛咳、呃逆、疼痛等。对于存在吞咽困难的患者,可以通过洼田饮水试验法评定吞咽障碍程度。评定时患者取坐位,予30ml温水口服。5秒内能顺利1次将水咽下,为Ⅰ级吞咽困难;分次饮尽无呛咳,为Ⅱ级吞咽困难;1次饮尽但有呛咳,为Ⅲ级吞咽困难;2次以上饮尽且有呛咳,为Ⅳ级吞咽困难;常呛咳,难以饮尽,为Ⅴ级吞咽困难。
这套方法由日本学者洼田俊夫提出,分级明确清楚,操作简单,目前被广泛使用。
出现吞咽障碍,应积极查找引起吞咽困难的原发疾病,针对病因进行治疗。但对于脑卒中、认知障碍等老年退行性疾病者,原发病难以迅速恢复,需要通过治疗、护理团队的加倍努力,逐步恢复吞咽功能,改善生活质量,延长预期寿命。
首先,采取有利于进食的体位。一般取直立坐位,头在正中位;无法坐起者取仰卧位,床头抬高30°;偏瘫患者需以枕头支撑偏瘫侧躯体。进食后半小时内,保持半坐卧位。卧床患者尽量减少搬动,防止食物反流。
其次,根据患者吞咽障碍程度,选择合适的食物。吞咽障碍者对于食物的总体要求是容易吞咽、密度均匀、黏性适当、不易松散。早期选择糊状或浓流质食物,随吞咽功能的提高逐步给予半固体食物。半固体食物要求密度均匀,有一定黏性。患者进食时,一口量不宜太大,应该先以少量开始,然后酌情增加,充分咀嚼和吞咽,避免两次食物重叠入口的现象。并且吃饭时注意力要集中,细嚼慢咽,不要看电视或与人谈话,以免精神分散引起呛咳。
再次,重视心理辅导。很多吞咽困难患者,尤其是高龄患者,常因吞咽时不适,或觉得自己给护理人员添麻烦,进而不愿进食或减少进食。长此以往可造成营养不良,引发心理疾病。因此护理人员应给予更多耐心,帮助患者克服抵触情绪。
最后,积极进行吞咽功能康复训练,这也是改善神经性吞咽障碍的必要措施。要求根据患者具体情况个体化制定训练方案,每天坚持锻炼,并根据治疗进展,及时调整。
在此,介绍6个使用最广泛的锻炼动作——
患者取坐位或半坐位,张口发“啊”音,先用冰棉棒大面积刺激擦刷患者患侧面颊、口周及咽喉壁至皮肤微发红,接着用冰棉棒进行反复涂擦刺激患者软腭、腭弓、舌根、咽喉壁、舌面及舌体两侧,左右相同部位交替刺激,然后让患者做吞咽动作5次。每次训练时间为20分钟,每日2~3次。具体训练时间因人而异,以患者能耐受,无不适为宜。
当喉部上抬不够、食管入口处扩张困难时,可用此手法来强化喉部上抬,消除食管入口处的紧张,达到充分抬高喉部的效果。对于喉部可以活动(上抬)的患者,治疗者首先将食指放在患者甲状软骨上、中指置于环状软骨上,随后患者进行吞咽动作,在感受到喉部上抬时指导患者在上抬的位置保持数秒,或指导患者将舌部顶住硬腭、屏住呼吸,持续数秒;对于喉部不能上抬的患者,治疗者可上推、按摩患者喉部,感觉喉结开始上抬时,将拇指和食指放在环状软骨下方,轻捏喉结并轻轻往上推,持续数秒。
嘱患者伸出舌尖舔上、下唇,并做舌尖的左右摆动动作。
患者坐于床边,深吸一口气,屏气3秒后,突然呼气发声。
嘱患者做鼓腮吐气动作,并张口闭口和吸吮。
发“啊”“咦”“唔”音,每个音节发声3秒。