320排CT全肝脾联合灌注对肝脏早期弥漫性病变的临床应用价值

李元歌，罗泽斌，夏 俊，冯友权，葛 湛*，吴伟全（广东医科大学附属医院 . 放射科；2. 临床医学研究中心，广东湛江 52400）

肝脏早期弥漫性病变是指从肝细胞持续受损直到演变为肝脏终末病变(晚期肝硬化、肝癌等)的过程中尚可逆转的阶段，如果能早期发现此类病变并及时合理治疗可使其停止发展或甚至逆转[1-3]。然而目前诊断肝脏早期弥漫性病变的金标准仍然是肝组织活检，但该方法是有创的，且取材标本是肝脏局部，很难反映全肝的纤维化程度，更重要的是要动态观察肝纤维化情况难以多次穿刺来实现，因此寻找一种无创、简单、可重复性强且敏感可靠的影像学检查技术对肝脏早期弥漫性病变进行早期诊断及准确分级有着十分重要的临床意义。本研究对320排CT全肝脾联合灌注对肝脏早期弥漫性病变诊断的准确性及优势进行了探讨。

1 资料和方法

1.1 研究对象

病例组23例，选自2015年6月－2018年5月在广东医科大学附属医院感染科确诊的肝纤维化患者，均符合以下入组标准：有乙型或丙型肝炎病史2～30 a、生化检查提示肝功能异常、无门脉高压改变，AFP不高。病例组中男18例，女5例；年龄32～85岁，平均55.1岁；15例在做完320排CT灌注后两周内进行肝脏穿刺活检。正常组23例，均符合以下入组标准：临床诊断无肝炎病史、无长期饮酒及服药史、肝功能正常。正常组中男13例，女10例，年龄30～73岁，平均53.3岁。本研究获得医院伦理委员会同意，两组研究对象均签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 患者准备和体位 空腹，检查前半小时快速口服400～500 mL水；肘静脉内放置20或18 G规格的留置针；患者手臂上举并放置于头顶，采用仰卧、脚先进的扫描体位，起始线定于两乳头连线水平。受检者腹部受腹带捆绑固定，全程检查受检者自由呼吸，不要深吸气及深呼气。

1.2.2 扫描机器及扫描参数 所有病例检查均采用日本东芝公司(TOSHIBA)Aqulion one320 排CT 机。先行上腹部平扫，确定肝脏范围，再应用Volume 动态容积扫描，使用高压注射器，经肘部静脉以4～6 mL/s的速度注射造影剂(碘质量浓度在350 g/L以上的非离子型对比剂)60～80 mL(根据患者身体质量指数而定)，并随即以同样速率注入生理盐水20 mL，注入对比剂后3、7 s 各扫描1 次，15～35 s 每2秒扫描1次，40～66 s每3秒扫1次，70～90 s 每5秒扫描1次。扫描参数：探测器0.5 mm ×320 排，管电压100 kV，管电流采用自动毫安，采集矩阵512 × 512，重建层厚0.5 mm，重建间距2 mm。

1.3 图像处理及数据采集

将灌注原始数据传入Vetrea 后处理工作站，首先用Body Registration 软件进行自动对位，保证每个期相第一肝门层面处于同一位置，再用Body Perfusion软件处理校正后数据，肝脏灌注的感兴趣区(ROI) 输入点分别置于主动脉、门静脉、肝脏实质和脾脏实质，左下角出现ROI 的时间密度曲线，并可生成灌注伪彩图，同时得到其灌注参数包括肝动脉灌注量(AF)、门静脉灌注量(PF) 、肝灌注指数(PI)。以上各ROI的面积约50 mm2，且肝脏及脾脏的ROI选取应避开大血管及其主要分支。在二维图像上找到脾脏最大横截面层面测量脾脏厚度及所占肋单元。

1.4 统计学处理

使用SPSS软件17.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验、单因素方差分析及q检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上腹部CT平扫

上腹部CT平扫发现正常组有肝囊肿5例、肝血管瘤2例、肝内钙化灶1例，病例组有肝囊肿3例、肝血管瘤(病灶直径在1.5 cm内)2例，余均无发现异常(图1a)。病例组中有15例穿刺活检证实为肝脏早期弥漫性病变(图1b、1c)，其中肝纤维化F1级3例，F2级4例，F3级5例(其中包含F2～F3级2例)，F4级3例；另8例均经临床证实有2～30 a的乙肝或丙肝病史，且检查肝功能有异常，而AFP不高。

2.2 320排CT肝灌注图像

每个受检者可得到覆盖全肝的26组图像，第1、2组分别为注射造影剂后3、8 s的图像，第3～12组为注射造影剂后15～35 s内每间隔2 s 扫描1 次所获得图像，第13～20组为注射造影后40～66 s每间隔3 s 扫描1次所获得图像，第21～26组为注射造影后70～90 s内每间隔5 s 扫描1次所获得图像(图2a～2d)。把这些原始图像调入Vetra 后处理工作站，用Body Registration及Body Perfusion软件进行处理，获得时间密度曲线及 AF、PF、PI的伪彩图(图2e～2h)。

2.3 正常组与病例组时间-浓度曲线特征比较

正常组与病例组腹主动脉(AO)、门静脉(PV)、肝脏及脾脏的时间密度曲线形态(图3a、3b、3c)比较发现，病例组AO曲线形态与正常组基本相同；PV及肝脏曲线峰值明显滞后，波峰宽大，且达峰后下降缓慢，形成较长时间平台期；病例组中肝纤维化F1～F3级的脾脏曲线形态与正常组基本相同，肝纤维化F4级的脾脏曲线峰值滞后，波峰宽大，且达峰后下降缓慢，形成较长时间平台期，峰值不明显。

2.4 正常组与病例组CT肝灌注参数比较

图1 上腹部CT平扫图像及病理图

图2 320排CT肝脾灌注图像

图3 正常组与病例组时间-浓度曲线图

正常肝脏各肝叶AF、PF及PI差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。肝纤维化与正常肝脏各叶PF差异有统计学意义(P<0.01)，AF、PI差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表2。病例组脾脏灌注参数AF为(119.5±30.7) mL·min-1· 100 mL-1，正常组脾脏灌注参数AF为(181.7±52.3) mL·min-1· 100 mL-1，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。病例组中肝纤维化F2级与F3级脾脏AF比较，差异无统计学意义(P>0.05)，其余各级脾脏AF两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。肝纤维化F1级与F2～F4级脾脏厚度比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表1 正常组肝脏各叶AF、PF及PI的比较 (±s)

表1 正常组肝脏各叶AF、PF及PI的比较 (±s)

各组比较：均P>0.05

组别肝左外叶肝左内叶肝右前叶肝右后叶肝尾状叶PI/%24.3±7.4 23.0±7.2 21.0±8.0 20.3±8.3 25.9±7.3 n AF/(mL·min ·100mL)44.7±15.2 43.2±14.0 42.6±19.0 43.2±22.7 52.5±21.0-1 -1-1 -1 23 23 23 23 23 PF/(mL·min ·100mL)151.9±39.8 152.6±41.0 157.6±41.0 172.8±51.3 153.6±42.9

表2 病例组与正常组肝脏各叶AF、PF及PI的比较 (±s)

表2 病例组与正常组肝脏各叶AF、PF及PI的比较 (±s)

两组病例数均为23，每名患者肝脏有5叶，因而此表两组样本量均为115；与正常组比较：aP<0.01

组别正常组病例组n AF(mL·min ·100mL)42.9±13.5 33.5±12.0-1 -1-1 -1 115 115 PF(mL·min ·100mL)163.0±40.1 117.3±24.0aPI/%22.2±7.8 20.5±6.8

表3 肝纤维化各级脾脏AF及脾脏厚度的比较 (±s)

表3 肝纤维化各级脾脏AF及脾脏厚度的比较 (±s)

肝纤维化F2级与F3级脾脏AF比较：P>0.05；其余各级脾脏AF两两比较均P<0.05；肝纤维化F1级与F2～F4级脾脏厚度比较：P<0.05

组别肝纤维化F1级肝纤维化F2级肝纤维化F3级肝纤维化F4级-1 -1 n 3 4 5 3 AF/(mL·min ·100mL)192.7±27.2 131.1±6.0 112.2±6.0 55.9±18.7脾脏厚度/cm 4.6±0.4 6.0±0.7 6.1±0.8 7.3±0.8

3 讨论

3.1 肝脏早期弥漫性病变的病理生理基础、脾脏与肝脏微循环的关系

正常情况下，肝脏约3/4的血供来源于门静脉，1/4来自肝动脉。肝脏以肝小叶为单位，经典的肝小叶包含6个肝窦，肝窦是肝细胞与血液循环之间进行物质交换的主要场所；维持肝窦压力的正常是正常肝脏灌注的必要条件，无论什么原因引了肝脏受损，肝窦压力就发生改变，局部或整体的肝脏灌注就随之发生改变，那么引起肝脏早期弥漫性病变微循环障碍的原因根据改变肝窦压力位置的不同有窦前型(门小静脉微血栓形成)、窦内型(肝窦内皮细胞床孔减少减小；肝窦内皮细胞外侧基底膜形成；窦内红细胞聚集、血栓形成及胶原纤维沉积等原因使肝窦不同程度狭窄，甚至闭塞或消失)、窦后型(中央静脉血栓形成)[4]。脾脏由脾动脉供血，经脾内毛细血管网后由脾静脉引流汇入门静脉，门静脉压力的改变直接影响脾脏的微循环，故当肝脏出现损伤，门静脉压力增大后，脾静脉随之压力增大，脾脏的微循环亦受影响[5]。故获得肝脏及脾脏灌注参数对肝脏早期弥漫性病变的诊断有重大意义。

3.2 320排CT肝灌注技术原理

CT肝灌注目前较成熟，众多文献进行了研究报道[6-10]，2007年随着推出了320 排CT-Aquilion ONE，使CT灌注检查常规化成为可能。Aquilion ONE Z 轴的大范围覆盖和更快的螺旋速度相结合，并应用16 cm 宽体检测器技术做固定床位的轴位扫描，使其可在Z 轴方向覆盖一个全器官，运用320 排CT16 cm 宽体探测器一次增强扫描即可完成全器官灌注成像，且320 排CT具有运动对位校正功能，消除呼吸运动造成的伪影，患者可以在不憋气的情况下自由平静呼吸完成检查，克服了以往CT灌注检查的限制，可重复性及可操作性强[11]。目前此项技术已经被部分学者应用于动物实验[12]及 临床[13]。本研究亦用此技术对正常肝脏进行全肝脾灌注，获得了肝脏各段叶(肝左叶外段、肝左叶内段、肝右前叶、肝右后叶及尾状叶)及脾脏的灌注参数和良好的时间-密度曲线，并对肝脏各段叶的灌注参数进行统计学分析，结果差异无统计学意义(P>0.05)，再次证明320 排CT全肝灌注的可控性及可重复性。

3.3 320排CT全肝脾灌注在肝脏早期弥漫性病变的应用

目前将320排CT全肝脾联合灌注应用于肝脏早期弥漫性病变诊断的国内外文献报道较少，如国外学者Motosugi等[14]证实了用320排CT在进行全肝灌注的同时，可获得脾脏的灌注参数，并指出肝脏及脾脏灌注参数的改变在肝硬化组与正常组之间有统计学意义；Talakić等[15]研究也认为肝硬化患者的脾脏灌注参数发生了改变，但更进一步深入的研究尚少。

本研究对肝脏早期弥漫性病变患者23例进行了320排CT全肝脾联合灌注，均获得了良好的时间-密度曲线(包含AO、PV、肝脏及脾脏)、肝脏的灌注参数(包含AF、PF及PI)及脾脏的动脉灌注。对比正常组与病例组时间-密度曲线(包含AO、PV、肝脏)及肝脏灌注参数，发现AO曲线形态两组基本相同，病例组PV及肝脏曲线峰值明显滞后，波峰宽大，且达峰后下降缓慢，形成较长时间平台期，峰值不明显；病例组肝脏的PF对比正常组差异有统计学意义(P<0.01)，而AF及PI差异无统计学意义(P>0.05)，造成上述结果的原因可能有：(1)肝脏动脉供血仅占1/4，肝脏仅微循环发生改变时，肝动脉供血影响较小，而占大部分供血的门静脉受影响极大；(2)肝脏受损伤时，肝窦压力随之改变，造成肝脏内造影剂聚集减慢、廓清延迟，从而引起肝脏时间-密度曲线的改变及肝脏PF的变化。

Suzuki等[16]对肝纤维化患者进行CT脾灌注研究，发现脾灌注在评估肝纤维化程度中有一定价值。本研究对病例组中15例有病理的患者根据肝纤维化程度分为4组，并对比正常组与病例组中有病理患者的脾脏时间-密度曲线及脾脏灌注参数，发现病例组中肝纤维化F4级的脾脏曲线峰值滞后，波峰宽大，且达峰后下降缓慢，形成较长时间平台期，峰值不明显；正常组与病例组脾脏灌注参数差异有统计学意义(P<0.05)，病例组中除去肝纤维化F2级与F3级脾脏AF外，余不同肝纤维化分组间的脾脏AF差异均有统计学意义(P<0.05)，造成此结果的原因可能是：肝脏损伤、肝窦压力增大、门静脉压力增大，脾静脉汇入门静脉受阻，从而造成脾脏微循环改变，引起病例组脾脏灌注参数、肝纤维化F4级的脾脏曲线形态的改变，这与Suzuki等[16]的研究结果基本相同。本研究同时发现肝纤维化F1～F3级的脾脏曲线形态与正常组基本相同，病例组中肝纤维化F2级与F3级脾脏AF及肝纤维化F2～F4级脾脏厚度差异无统计学意义(P>0.05)，原因可能是：(1)肝脏各叶段肝纤维化程度不均一，经常出现肝纤维化各级混合存在；(2)脾脏大小是在微循环出现变化的前提下进一步发展才会改变，一般出现在肝脏终末病变；(3)肝纤维化分组的各组病例较少，会影响统计结果的准确性。

综上所述，320 排CT动态容积全肝脾灌注成像可同时获取覆盖全肝及全脾脏的灌注数据，全面评价肝脏内的微循环改变，对肝脏早期弥漫性病变的灌注改变有着显著优势，且联合全脾脏的大小及灌注的改变，为肝脏早期弥漫性病变的诊断及分级提供了更多依据。