丁苏桂热敷剂外敷治疗膝关节内侧滑膜皱襞综合征20例

★ 李梅 许权 吴凡

(江西中医药大学附属医院 南昌 330006)

滑膜皱襞综合征是成年人和青少年膝关节前区及内侧疼痛的常见原因，但临床诊断上却常常容易被忽略[1]。膝关节滑膜皱襞的解剖介绍首先是由Mayeda[2]提出来，接着是被Iion[3]第一次在镜下发现。Patel，Hughston和Jackson又再次进一步的提供了更佳详细的临床方面的病理性滑膜，因此这就是为什么后人广泛称之为滑膜皱襞综合征的原因[4]。随着近几十年来关节镜的兴起，越来越多的学者们将目光及注意力集中在了内侧滑膜皱襞上。内侧滑膜皱襞是膝关节滑膜在关节囊内层反褶而形成的富含毛细血管及神经的线样结构，是胚胎发育的残留组织。正常情况下的内侧滑膜皱襞是薄而柔软，看起来几乎呈透明样的褶皱[5]。直到今天，内侧滑膜皱襞是一个广为人知的病理性实体。然而，内侧滑膜皱襞综合征的发生率还有一定的争议，其中有一些医生认为是过度治疗的一种结果[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照实验设计中已选的诊断标准、纳入标准、排除标准、剔除与脱落标准选择2017年2月～2018年4月江西中医药大学附属医院骨伤四科住院的内侧滑膜皱襞综合征胀患者43 例。40例受试者符合纳入标准，3例退出病例。本研究中的40 例患者，按照入院号末尾数字随机分为观察组和对照组各20例。观察组中男12例，女8例；年龄19～42岁，平均32.6岁；内侧滑膜皱襞综合征分布在做膝11例，右膝9例。对照组中男10 例，女10例；年龄21～46 岁，平均34.4岁；内侧滑膜皱襞综合征分布在做膝8例，右膝12例。两组患者一般资料比较，无显著差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=20) 例

注：两组患者一般资料比较，无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 ①体检诊断标准：Shelf征，MPP试验，伸直试验，屈曲试验；②影像诊断标准：MRI检查:提示有髌内侧滑膜皱襞增生，伴关节腔积液时尤为明显，可在T2象限横截位面的髌骨内侧与股骨中段可见一高密度条索状影；③症状诊断标准：假性交锁、膝前酸胀疼痛、下蹲、上下楼梯加重症状。

1.3 纳入标准 ①符合诊断标准，并单纯诊断为膜皱襞综合征无合并其他症状；②无明显手术禁忌征。膝关节间隙无明显的狭窄者。

1.4 排除标准 ①内侧滑膜皱襞综合征合并其他膝关节损伤者；②合并有心、脑、血管、肝肾和造血系统等严重原发性或继发性疾病及精神病患者；③妊娠或哺乳期妇女；④不符合纳入标准，未按规定手术及用药，无法判断治疗效果，或病例资料不全等影响疗效判断者；⑤无自主行为能力者；⑥已接受有关治疗，影响对效应指标观察者；⑦有严重出血性疾病。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 采用硬膜外麻醉或全麻，上止血带，常规铺手术无菌单，采用高位前内侧、高位前外侧入路，常规探查清理膝关节，按顺序依次探查髌骨软骨面、髌股关节、髌上囊、外侧间沟、内侧间沟、前内侧关节囊壁、内侧关节间隙、髁间区域。在探查内侧间沟及前内侧关节囊壁时即可观察到增厚棚架状的内侧滑膜皱襞(见图A)，有时候难以观察清楚，可取髌外上常规入路观察(见图B)。观察内侧滑膜皱襞的形态并经行分型，动态观察内侧滑膜皱襞与股骨内髁的关系，确认皱襞是否与股骨内髁相互摩擦。取高位前内侧入路或者取髌骨外上入路为路置入刨刀予以刨削完全切除(见图C)。注意保护正常组织，以免损伤半月板及前后交叉韧带等。常规清理吸出关节内碎屑，缝合伤口，弹力绷带加压包扎止血3天，术后待麻醉消失后即可行股四头肌静力性锻炼，3天后可逐步开始进行关节屈伸锻炼并稍稍负重行走。

1.5.2 观察组 使用本院制剂丁苏桂散(苏木30g，艾叶15g，麻黄10g，公丁香 6g，肿节风30g，千年健30g，制川乌10g，肉桂10g，透骨草10g，细辛10g，络石藤 15g，防己10g，白芥子15g，全蝎6g，皂刺片10g)外敷膝关节。具体用法为将丁苏桂散用布包裹蒸热，热敷患处，稍冷即换，2次/日。连续1周为一个疗程。注意防止烫伤，可用毛巾或布匹夹在中间隔热使用。

1.6 疗效观察及评定指标 ①疼痛 分别在术后第1、3、6个月各个阶段，让患者根据自身实际情况分别对自身患肢膝关节疼痛进行评估(VAS评分)，所有数值都由同一人采集完成。② 功能测评 采用膝关节Lysholm评分标准[7]。包括肿胀、下蹲、绞锁、稳定性等8个方面，合计100分。评判标准分为优、良、可、差4个等级。优：≥85分；良：70～84分；可：60～69分；差：≤59分。

2 结果

2.1 VAS 疼痛评分比较 两组患者治疗后1个月、3个月、6个月VAS 评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。对比两组数据，说明观察组运用丁苏桂散热敷膝关节治疗内侧滑膜皱襞综合征能达到对照组运用膝关节镜下滑膜切除术治疗内侧滑膜皱襞综合征的效果。见表2。

表2 两组治疗后VAS 疼痛评分比较

2.2 两组患者治疗前后膝关节Lysholm 评分比较 两组患者治疗前后膝关节Lysholm 评分比较见表3。

表3 两组患者术前的膝关节Lysholm 评分对比 例

注：两组患者在治疗前后膝关节Lysholm评分经秩和检验，P>0.05，差异无统计学意义。

3 讨论

膝关节内侧滑膜皱襞在普通人的发病率报道不一,有10%～70%不等，常在成年人中可以看到，但是大多数情况下无临床症状[8]。在组织病理学上，一个正常的的内侧滑膜皱襞在显微镜下是有单个或者多个滑膜细胞构成，其基质包含着丰富的毛细血管和胶原纤维，但是没有弹性纤维[9]。膝关节活动时,失去弹性的内侧滑膜皱襞会对股骨内髁产生机械性剐蹭或受到挤压,从而引起症状。滑膜皱襞常常与其它病理改变并存，临床症状不典型，常将其误诊为半月板损伤、骨性关节炎、髌软骨软化症、滑膜炎等。大多数国内外学者等认为关节镜是诊断和治疗该病的首选方法，可以直观、准确发现和清理引起症状的病变滑膜皱襞[10-11]。

滑膜皱襞反复碰撞软骨导致软骨产生不可逆改变，随着病程演变，轻者股骨内髁或出现继发性骨髓水肿征象[12],重者，或合并软骨磨损剥脱[13]。郭晓柠等[14]认为软骨损伤的严重程度与滑膜皱襞病变的严重程度呈正相关,两者均为不可逆的病变，因此诊断和治疗的重点就落在了二者上。由于关节镜诊治属于有创的检查和治疗方法，门诊患者接受度并不高，错诊和漏诊率高居不下。如何进行关节镜手术术前筛选就变得格外重要，李雯雯等[15]认为MRI平扫或MR造影对于本病敏感性和特异性(96%～100%)极高，在诊断、分型、治疗方法选择方面尤为必要。

内侧滑膜皱襞综合征诊断明确之后,早期一般建议患者进行非手术治疗,包括少运动多休息、物理治疗、应用非甾体药物、封闭治疗及股四头肌等长收缩功能锻炼等，旨在加强股四头肌的力量、增加韧带活动性、加速局部血流循环、减少炎症因子的产生及延缓滑膜的病理改变[16-17]。

中国传统医学认为, 本病属“痹证”范畴。《黄帝内经》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名日骨痹。”本病与血瘀气滞、筋骨失养、风寒湿邪外侵等因素有关。本文丁苏桂散是我院名老中医许鸿照教授经过长期临床实践总结而来的，具有清热利湿，活血通络之功效。中药外敷，方中苏木能活血祛瘀，消肿定痛；艾叶能散寒止痛；麻黄能利水消肿；公丁香能温中、暖肾；肿节风能清热解毒凉血，活血消斑散瘀，祛风除湿通络；千年健能祛风湿，壮筋骨；制川乌能祛风除湿，温经止痛；肉桂能补元阳，通血脉；透骨草能舒筋活络，活血止痛；细辛能祛风止痛；络石藤能通络止痛，凉血消肿；防己能祛风止痛，利水消肿；白芥子能散结通络止痛；全蝎能息风镇痉，通络止痛；皂刺片能消肿托毒。诸药合用，共奏活血消肿止痛之功，能有效改善关节局部的肿胀、疼痛症状及关节周围血液循环，同时使药物快速渗透到关节内部，从而更好地发挥治疗作用。

通过术后VAS和Lysholm评分的分析，两组在疼痛、关节功能方面有明显恢复，均可达到重新恢复关节动力学平衡的目的。且在术后1、3、6月评分差异无统计学意义，表明运用丁苏桂散热敷膝关节治疗内侧滑膜皱襞综合征能达到对照组运用膝关节镜下滑膜切除术治疗内侧滑膜皱襞综合征的效果。然而临床上关节镜诊疗始终独占鳌头，是由于保守治疗无法将不可逆的病理改变去除，导致症状存在及反复发作。本文尚存在不足，病例数少，随访时间短(仅6月)，治疗后病情虽明显改善，但远期疗效或不佳。在接下来的研究当中会增加病例数，完善内侧滑膜皱襞病理分型的相对疗效，探索保守在改善早、中、晚期症状的有效性和特异性；探索功能康复训练对于保守治疗后疗效巩固作用，并长期随访，明确远期疗效[18]。

综上所述，丁苏桂热敷剂外敷膝关节对内侧滑膜皱襞综合征近期疗效明显。