行滞通腑法治疗肝胃郁热型胃食管反流病30例 *

★ 修春英 林贻照 曾屹生 黄铭涵

(1.福建中医药大学附属康复医院 福州 350003；2.福建省康复技术重点实验室 福州 350003；3.福建中医药大学附属第二人民医院 福州 350003)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃、十二指肠内容物反流至食管、咽喉、气管等引起不适症状或并发症的一种疾病，其典型症状为烧心和反流，胸痛也是常见症状，也可出现上腹痛、嗳气、胃胀、咽喉不适、慢性咳嗽、慢性哮喘等症状。临床可分为非糜烂性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)两大类型[1]。该病属于中医学“吐酸”“吞酸”“嗳气”等范畴，病位在食管，病性以热证居多，肝胃郁热为常见证型。中医药通过辨病和辨证论治相结合的方法对该病进行治疗，具有一定的特色优势。笔者在临证时发现，本病的发生与胃失和降相关，而胃气和降有赖于肠腑通畅，本研究运用行滞通腑法治疗肝胃郁热型胃食管反流病，取得了一定的疗效，总结分析其临床疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 60例辨证为肝胃郁热型胃食管反流病患者来自福建中医药大学附属第二人民医院脾胃病科和耳鼻喉科门诊，按照胃食管反流病西医分型，将患者分为NERD组和RE组，将两个组的患者编号，按随机数字表分为观察组与对照组，每组30例。观察组中男12例，女18例；其中NERD患者13例，RE患者17例；平均年龄(53.89±10.22)岁；平均病程(18.2±2.1)月。对照组中男14例，女16例；其中NERD患者11例，RE患者19例；平均年龄(51.32±9.89)岁，平均病程(19.8±2.3)月。两组患者在性别、年龄、西医分型、病程等一般情况比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家组制定的《中国胃食管反流病专家共识意见(2014年)》[2]，根据GERD症状群(典型症状为烧心和反酸，其他症状包括胸痛、上腹痛、嗳气、胃胀、咽喉不适、慢性咳嗽、慢性哮喘等)及内镜检查做出诊断。NERD诊断：依据临床症状诊断，消化内镜阴性，排除其他疾病。RE诊断：内镜检查可明确有无RE，RE的分级参照1994年美国洛杉矶世界胃肠病大会制定的LA分类法[3]。

1.2.2 中医证型诊断标准 参照《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)》[4]，肝胃郁热型主症：①烧心；②反酸。次症：①胸骨后灼痛；②胃脘灼痛；③脘腹胀满；④嗳气或反食；⑤易怒；⑥易饥。舌脉：①舌红苔黄；②脉弦。

1.3 纳入标准 ①符合GERD西医及中医证型诊断标准；②年龄20～65岁，病程在4年内，未合并其他重大病变者；③在进入本研究前1个月内未服用相关药物，未参与其他临床研究者；④取得患者本人知情同意并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ①消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、胃食管肿瘤及既往有胃食管或十二指肠手术史患者；②孕妇及哺乳期妇女；③合并有严重心、肺、肝、肾等系统性疾病者；④有严重认知障碍的精神病患者；⑤有其他可能影响研究结果的因素者。

1.5 剔除和脱落标准 ①未按规定治疗影响疗效评价者；②治疗期间出现严重不良反应、并发症者；③中途退出，或拒绝随访的病例。

1.6 治疗方法

1.6.1 观察组 采用行滞通腑法，口服中药复方——丹栀逍遥散合小承气汤加减：柴胡12g，白芍9g，当归6g，白术30g，茯苓12g，丹皮6g，栀子9g，黄连6g，郁金9g，佛手9g，厚朴12g，枳实9g，甘草6g。水煎，1剂/日，分早晚2次口服。疗程为6周。

1.6.2 对照组 埃索美拉唑镁肠溶片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H20046379)，40mg，1次/日。疗程为6周。

1.7 观察指标

1.7.1 疗效判定 参考《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)》[4]及《胃肠疾病中医症状评分表》[5]：采用临床症候积分的形式，按肝胃郁热型患者的临床症状，根据症状的轻重程度，分为无、轻、中、重4级，主症分别计0、3、5、7分，次症分别计0、1、2、3分，舌脉只作观察病情用，不纳入积分。症候积分总分为0～33分，分别于治疗前后各计分1次。

1.7.2 内镜下炎症判定 按1994年美国洛杉矶世界胃肠病大会制订的《洛杉矶分类(LA分类)法》[3]，分正常、A级、B级、C级和D级。在治疗前后进行胃镜下食管黏膜炎性反应改善情况判定。痊愈：内镜下食管黏膜正常；显效：食管黏膜表现改善2级；有效：食管黏膜表现改善1级；无效：食管黏膜未改善。

1.7.3 反流性疾病问卷 (Reflux Diagnostic Questionnaire，RDQ)，又称耐信量表，，对两组患者反酸、反流、烧心、非心源性心痛4 种症状，按症状程度和发作频率计分，于治疗前及治疗后各进行一次问卷。计分标准：依症状程度计分：无症状记0分；症状不明显，在医师提醒下发现记1分；症状明显，影响日常生活，偶尔服药记3分；症状非常明显，影响日常生活，需长期服药记5分；症状介于1～3分记为2 分；介于3～5分记为4分。依发作频率计分：“从未有过”“1周<1天”“1周1天”“1周2～3 天”“1周4～ 5天”“1周6～7 天”分别记为0、1、2、3、4、5 分。RDQ总分为程度计分与频率计分之和。

2 结果

2.1 临床症候积分 两组患者治疗前后临床症候积分比较，结果显示，两组患者治疗后临床症候积分较治疗前显著下降(P<0.01)，但组间比较差异无显著性(P>0.05)。

表1 两组GERD患者治疗前后临床症候积分比较分

注：与本组治疗前比较，*P<0.01；治疗后与对照组比较，△P>0.05。

2.2 内镜下炎症判定 两组RE患者治疗后胃镜下炎症反应改善情况比较，观察组RE患者17例，对照组RE患者19例。观察组总有效率为76.5%，对照组为78.9%，两组比较差异无显著性(Z=-0.198，P>0.05)。

表2 两组RE患者胃镜下炎症反应改善情况比较分

2.3 RDQ量表评分 两组患者治疗后较治疗前RDQ量表评分均明显下降(P<0.01)，但组间比较差异无显著性(P>0.05)。

表3 两组GERD患者治疗前后RDQ量表评分比较分

注：与本组治疗前比较，*P<0.01；治疗后与对照组比较，△P>0.05。

3 讨论

中医学将胃食管反流病归为“吐酸”“吞酸”“嗳气”等范畴。胃失和降、胃气上逆是该病的基本病机。肝胆失于疏泄，气郁日久，化火生酸，肝胆邪热波及脾胃，以致胃气挟火热上逆。福州地区地处南方，气候湿热，肝胃郁热患者较为多见，临证治疗以畅达气机为要，疏肝泄热、和胃降逆是基本治法。

笔者在临证过程中发现，患者多伴有便干难解，胃气和降有赖于肠腑通畅，腑气不通、糟粕不行亦将导致胃失和降。如《素问·五脏别论》曰：“水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。”故临证主张“六腑以通为用”，关注腑气之通降，运用行滞通腑的原理，用丹栀逍遥散合小承气汤加减进行治疗，在关注“行滞”的同时，时时不忘“通腑”。

在“行滞”方面，方用柴胡疏肝解郁，使肝气调达，为君药；白芍养血敛阴，柔肝缓急，当归养血和血，为血中之气药，归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝用；郁金、佛手疏肝解郁，栀子善清肝热，黄连直泻胃府之火，丹皮清血中之伏火，茯苓健脾使运化有权，诸药合用，清解肝胃之郁热。在“通腑”方面，运用《伤寒论》之“小承气汤”，然而患者虽便干，但尚能解出，原方中大黄苦寒伤胃，且长期使用还会导致结肠黑变病[6]。临床和实验研究证实，大剂量生白术和枳实配伍，具有促胃肠动力作用，能有效改善胃肠通便问题[7-8]。因此本研究去大黄，以大剂量生白术(30 g)配伍枳实、厚朴行气导滞，既无泻下伤气、苦寒伤胃之弊，又有健脾益气、药效持久之利。本研究结果表明，运用行滞通腑法治疗GERD，可以明显改善肝胃郁热型GERD的临床症状，同时也可以减轻胃镜下炎症反应情况，与埃索美拉唑镁肠溶片疗效相当(P>0.05)，故临床中对西药治疗不良反应明显或不耐受者，不失为一种新的治疗手段。