支气管动脉栓塞术治疗肺结核咯血术后复发相关因素分析

曾忠 蒋凛 周静

肺结核是由结核分枝杆菌感染引发的肺部疾病，其发病率较高，传染性极强。结核分枝杆菌侵入人体后一般不会立即发病，当患者机体免疫力下降时才会出现病症。咯血是肺结核常见并发症，死亡率极高，严重威胁患者生命安全[1]。传统的凝血物质补充激活、纠正贫血及防治感染等治疗方法虽具有一定的效果，但治疗后患者仍保持较高的死亡率。随着医学技术的不断发展，介入治疗技术在医院内得到广泛运用，经股动脉穿刺支气管动脉造影行介入栓塞术治疗肺结核咯血成为临床治疗咯血的最有效手段之一，可大大降低肺结核咯血患者死亡率，保障患者治疗期间生命安全，但术后复发率仍很高[2-3]。因此，对动脉穿刺支气管动脉造影行栓塞术治疗肺结核咯血患者复发的危险因素进行了解，对于提升手术治疗效果，减少疾病危险性具有非常重要的意义。本研究对于我院择期行股动脉支气管动脉造影和栓塞术的肺结核咯血115例患者，对其临床治疗效果和术后复发的危险因素进行了分析，具体如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2015年3月-2018年3月在我院择期行股动脉支气管动脉造影和栓塞术的肺结核咯血初治患者115例，纳入标准：(1)符合《肺结核诊断和治疗指南》的诊断标准[4]；(2)均经X线、CT、肺结核病原学等检查确诊；(3)所有纳入研究患者均充分了解本研究内容并签署知情同意书。排除标准：(1)肝、肾、心、肺等重要脏器严重功能障碍者；(2)不配合研究者；(3)合并恶性肿瘤患者；(4)妊娠及哺乳期妇女；(5)精神病、文盲及其他认知功能障碍患者。所有患者术后随访观察复发情况，将术后未复发者作为对照组(n=92)，术后复发者作为观察组(n=23)，两组患者在性别、年龄等一般资料上比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。本研究由我院医学伦理委员会审核通过。

二、方法

所有患者均给予口服利福平(450mg/d)+异烟肼(300mg/d)+吡嗪酰胺(1500mg/d)+乙胺丁醇(750mg/d)，治疗6个月。并给予针对性健康教育和心理疏导干预。术后给予垂体后叶素12～24U稀释，静脉滴注3～5d。介入治疗方法：所有患者常规麻醉后经右侧股动脉穿刺，插入5Fcobra导管，3mL速率注入45%优维显，行支气管动脉数字减影血管造影(DSA)，辨明出血部位和血管分布情况。然后将导管前段固定于靶动脉内，采用明胶海绵颗粒(1mm×1mm)栓塞靶动脉血管。靶动脉DSA复查是否成功，成功后拔除导管，常规加压包扎穿刺点。

三、观测指标

1 手术效果

统计两组患者住院时间、观察患者化疗及手术治疗1个月后病灶吸收好转率、痰菌转阴率、凝血功能(凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)，纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time，APTT)，凝血酶时间(Thrombin time，TT))和高血压、糖尿病、真菌感染、支气管炎并发症的发生率。病灶吸收好转率判定标准：显著吸收，病灶吸收原病灶一半以上；吸收，病灶吸收小于原病灶一半；不变，病灶无明显变化，甚至恶化扩散。痰菌转阴率：术后1月痰菌涂片检查结果显示转阴的患者占比。术后复发定义为栓塞治疗咯血停止后30d内再次发生活动性出血，单次或多次咯血>30mg/d。记录两组患者术后1～4d、5～10d、11～30d的咯血情况，分析咯血复发时间特征。

2 影响因素分析

对比两组患者依从性、经济状况、合并症、耐药情况、肺结核类型、紧张焦虑情绪、营养状况、活动不当等一般情况。患者依从性采用我院自制依从性量表进行调查，满分100分，分数越高，依从性越好；由专人对患者家庭状况、经济状况、活动状况、合并症包括高血压、糖尿病、慢支等进行统计记录；紧张焦虑情绪采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)进行评价，分数越高，紧张焦虑情绪越严重；通过患者肠胃微生物指标和生化标志物结果判断患者肠胃状态及肠内营养情况。

四、统计学分析

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计数资料以百分比表示，比较采用卡方检验，如不符合卡方检验条件，采用Fisher′s确切概率法；计量资料以均值±标准差表示，比较采用t检验。Logistic多元回归分析肺结核咯血患者动脉穿刺支气管动脉造影行栓塞术后复发的独立危险因素。P<0.05为统计学差异有显著性。

结 果

一、两组患者临床资料比较

两组患者临床资料比较发现，患者依从性、经济状况、合并症、耐药情况、肺结核类型、紧张焦虑情绪、活动不当比较存在显著差异(P<0.05)，而性别、年龄、营养状况、文化程度、CT表现、出血部位、凝血指标、术前RBC、术前Hb等比较无明显差异(P>0.05)(见表1)。

表1 两组患者临床一般资料比较

续表1

二、两组患者手术效果比较

本研究所有患者均经栓塞治疗后无明显活动性出血出现。观察组的病灶吸收好转率为82.6%，对照组的病灶吸收好转率为85.9%，两组患者病灶吸收好转率、痰菌转阴率、住院时间、咯血量、咯血停止时间及术后其他并发症发生率比较无显著差异(P>0.05)。肺结核咯血动脉穿刺支气管动脉造影行栓塞术后复发患者，术后5～10d咯血率最高，显著高于术后1～4d和术后11～30d(P<0.05)，两组比较无显著差异(P>0.05)(见表2、3)。

三、变量赋值表

以Logistic回归分析，对肺结核咯血术后复发患者观察指标进行赋值(见表4)。

表2 两组患者手术效果比较

表3 两组患者术后咯血复发分析

表4 肺结核咯血术后复发患者危险因素变量赋值

四、咯血患者动脉穿刺支气管动脉造影行栓塞术后复发单因素分析

单因素Logistic回归分析发现，患者依从性、经济状况、高血压、糖尿病、真菌感染、支气管炎、耐药情况、肺结核类型、紧张焦虑情绪、活动不当均为肺结核咯血危险因素(见表5)。

五、结核咯血患者动脉穿刺支气管动脉造影行栓塞术后复发Logistic多因素回归分析

以单因素分析中危险因素作为自变量，患者术后是否复发作为因变量，行Logistic多因素分析发现，患者依从性、真菌感染、支气管炎、高血压、肺结核类型、耐药情况为导致复发的独立危险因素(见表6)。

讨 论

肺结核是由结核分枝杆菌等导致的慢性肺部疾病，能够迁延至全身多个脏器，人体感染结核分枝杆菌后不一定发病，但机体细胞介导变态反应显著升高或抵抗力显著下降时可发病。咯血是呼吸系统疾病常见的临床表现，其也是肺结核常见的并发症，当一次咯血大于300mL或24h内咯血量大于500mL时可定义为大咯血，大咯血患者病情十分危重，容易因失血性休克或窒息导致死亡[5-6]。传统的内科保守治疗在肺结核咯血尤其是大咯血的临床效果并不理想，传统的肺叶切除术患者耐受性差，对于患者的生活质量影响极大，因此也不推荐使用。

表5 术后复发单因素Logistic回归分析

表6 术后复发多因素Logistic回归分析

随着介入治疗在临床各种疾病中的应用推广，其在肺结核咯血治疗中也获得了很好的效果。支气管动脉造影可以明确出血靶血管，通过行栓塞治疗可明显提高止血成功率。研究显示[7]，肺结核咯血行动脉栓塞治疗可显著提升临床效果，相对于内科保守治疗优势明显。本研究结果显示，观察组的病灶吸收好转率为82.6%，对照组的病灶吸收好转率为85.9%，两组比较无显著差异(P>0.05)。提示，动脉穿刺支气管动脉造影行栓塞术，治疗肺结核咯血疗效较好。同时，两组患者性别、年龄、营养状况、文化程度、CT表现、出血部位、术前RBC、术前Hb、咯血量等比较无明显差异(P>0.05)。提示，这些指标对于栓塞术后咯血复发影响不大。肺结核空洞、支扩等是肺结核患者发生咯血的重要特征，肺结核空洞患者肺病变组织严重受损，局部组织增生、变性，导致空洞内血管变形。而支气管病变导致黏膜毛细血管破溃，引发咳血。本研究结果显示，肺结核咯血动脉穿刺支气管动脉造影行栓塞术后复发患者术后5～10d咯血率最高，显著高于术后1～4d和术后11～30d(P<0.05)，两组比较无显著差异(P>0.05)。提示，肺结核咯血复发患者咯血时间多集中在术后5～10d。

肺结核咯血多由于支气管肺毛细血管损伤，加上结核、炎症、合并症等导致血管壁通透性升高，支气管黏膜遭到破坏，从而引起病灶毛细血管出血。动脉栓塞术后肺结核咯血患者仍存在术后复发的可能性，研究显示[8-10]，肺结核咯血患者复发受多种因素的影响。本研究两组患者临床资料比较发现，患者依从性、经济状况、合并症、耐药情况、肺结核类型、紧张焦虑情绪、活动不当，比较存在显著差异(P<0.05)。Logistic多因素回归分析发现，患者依从性、合并症、肺结核类型、耐药情况为导致复发的独立危险因素。一些肺结核患者受家庭经济条件、知识水平等的限制，对于肺结核咯血的了解较少，导致患者治疗依从性差，没法较好的配合完成肺结核咯血的治疗。对于这些患者要加强合并症筛查，加强教育宣传，给予困难家庭减少医疗费等支持，以提升治疗效果，减少术后复发。一些肺结核患者长期受高血压、糖尿病等慢性疾病的困扰，导致机体免疫力显著降低，诱发感染。感染尤其是真菌感染不仅导致血管内壁出血，诱发组织坏死形成菌栓、血栓，引发大咯血或肺结核咯血术后复发[2，6]。肺纤维化导致支气管动脉变细，肺体积明显缩小，并增加栓塞术插管难度，影响手术治疗效果，因此纤维空洞性肺结核患者术后复发可能性更大。研究显示[11-13]，合并糖尿病、慢性支气管炎、结核分枝杆菌耐药、患者依从性差等是肺结核咯血复发的危险因素，这与本研究结果相似。综上所述，动脉穿刺支气管动脉造影行栓塞术治疗肺结核咯血具有创伤小、并发症少等优点，能够显著降低患者死亡率。咯血复发多在术后5～10d，而导致肺结核咯血术后复发的危险因素较多，患者依从性、合并症、肺结核类型、耐药情况均为复发的独立危险因素，对于这些危险因素的研究可以降低动脉栓塞术的局限性，减少患者术后复发。