肺部超声与胸部CT诊断婴幼儿重症肺炎的对比研究

陈源浩 杨在东 张小芹 陈汉斌

重症肺炎为小儿内科常见呼吸系统危急重症[1]，也是我国住院婴幼儿死亡的重要原因，儿童重症肺炎除容易并发呼吸衰竭外，也会累及循环、消化与神经等多个系统，使水、电解质及酸碱平衡发生紊乱，影响小儿健康发育[2-3]，因此提高其诊疗水平有助于降低婴幼儿病死率，胸部CT为重症肺炎诊断的金标准，但有电离辐射同时也受患儿配合度影响而操作困难，临床应用受限[4]。肺部超声有无创、实时、快捷、可重复性强、可床旁检查、风险低等优点，2014年中华医学会急诊医学分会第17次全国急诊医学学术年会[5]提出，床旁超声为诊断重症肺炎可靠的辅助检查方法，诊断灵敏度、阴性预测值及准确度均优于胸部X线检查，但目前关于肺部超声在婴幼儿重症肺炎中的应用价值较少报道。本文以胸部CT为金标准，分析肺部超声对婴幼儿重症肺炎的诊断价值，结果如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2017年10月至2019年3月佛山市妇幼保健院住院收治的肺炎婴幼儿100例，纳入标准：(1)满足肺炎诊断标准[6]，年龄在0～3岁；(2)入院时以气促、鼻扇、发绀、吐沫等临床表现，体温正常或不升，伴发热、低血糖、电解质紊乱、消化道出血等；(3)患儿家属对本研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：(1)入住重症监护室≤24 h或血流动力学严重不稳定患儿；(2)严重胸廓畸形或不适宜采用肺部超声的皮下气肿患儿；(3)合并先天性心脏病患儿或住院期间限制、放弃生命支持治疗的患儿。其中男59例，女41例；是否足月：足月儿78例，早产儿22例；出生体重1.25～4.10 kg，平均(2.78±0.34)kg；合并疾病：呼吸衰竭51例，心力衰竭29例，呼吸衰竭并心力衰竭20例。

二、方法

1 检查方法

(1)肺部超声检查：采用迈瑞M9便携式彩色多普勒超声仪进行床旁超声检查，线阵探头频率6～13 MHz，患儿于安静状态下，取仰卧、侧位或俯卧位，以腋前线、腋后线为界，将每侧肺脏分为前、侧、后3个区域，探头同肋骨垂直，首先对其进行垂直肋间隙的纵向扫查，后将探头进行90°旋转，进行横向扫查，对双侧肺脏每个区域均进行扫描。(2)胸部CT检查：应用飞利浦40型CT机于重症肺炎确诊24 h内完成CT扫描，选择儿童模式，自胸廓起端与肋膈角下缘间，扫描参数：管电压100～120 KVP,管电流80～110 mA，层厚3 mm，层间距3 mm，曝光时间0.8 s，经MPR图像后处理，对无法配合的患儿于检查前应用10%水合氯醛0.5 mL/kg口服镇静。

2 图像分析

将所获得的图像传送至后台工作站。由2名有经验的儿童影像副主任医师对其肺部超声及胸部CT阅片分析，影像诊断以达成一致的意见为准。

3 诊断标准

肺部超声主要观察回声、胸膜线、A线、B线、肺实变、支气管充气征等表现，观察肺内实变：呈低、等或混合回声，其内可见支气管征或含液支气管征，部分见腺泡实变影、斑片影、结节影，间质浸润病变，肺纹理增粗，胸腔积液，观察B线：位于胸膜、向屏幕底部延续的条状强回声，满足任意一项，则可诊断为肺炎[7]。A线判断标准[8]：也称为水平影，是在固定间距内观察到胸膜线开始与胸膜线平行出现，重复的数条高回声线。B线判断标准[9]：为肺间质或肺泡水含量增加而产生的与胸膜线垂直的线状强回声。CT主要观察病变形状、边界、密度肺叶等，诊断标准[10]：①大叶性肺炎呈三角形、片状或累及整个肺叶，呈均匀密度增高影。小叶性肺炎：呈沿支气管分布的密度不均匀、边界不清的斑片状密度增高或磨玻璃影。间质性肺炎：两肺野斑片状或大片状磨玻璃样密度增高影，边界清晰。

三、统计学方法

结 果

一、影像学表现分析

100例患儿中超声呈低、等或混合回声，其内可见支气管征或含液支气管征，部分见腺泡实变影、斑片影、结节影、间质浸润病变、肺纹理增粗、胸腔积液，观察B线见其呈位于胸膜、向屏幕底部延续的条状强回声，出现肺实变伴支气管充气征、A线消失、胸膜线模糊或消失分别36例(36.00%)、93例(93.00%)、44例(44.00%)。典型病例(见图1～5)。

图1 大片实变灶，呈低回声(短箭头所示)，伴少量含气支气管征(点状强回声，长箭头所示)；图2 低回声实变灶内显示含气支气管征(条状强回声，箭头)，整体呈混合回声；图3 间距不等的B线(箭头所示)，强回声，与胸膜垂直并延续至屏幕底部；图4 肺脏A线消失；图5 胸部CT诊断为肺炎支原体肺炎，右肺下叶见小叶中心结节影、树芽征、左肺见磨玻璃密度影。

二、肺部超声诊断婴幼儿重症肺炎与胸部CT的符合率比较

胸部CT确诊为重症肺炎87例，排除重症肺炎13例，肺部超声诊断婴幼儿重症肺炎时，检出腺泡实变影、腺泡斑片影、结节影、间质浸润病变、肺纹理增粗、胸腔积液与胸部CT的符合率分别为80.00%、60.53%、87.50%、83.33%、76.19%、66.67%(见表1)。

表1 肺部超声诊断重症肺炎与胸部CT的符合率比较

三、肺部超声诊断婴幼儿重症肺炎的价值分析

以胸部CT为金标准，肺部超声诊断婴幼儿重症肺炎的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、Kappa值分别为90.80%(79/87)、69.23%(9/13)、88.00%(88/100)、95.18%(79/83)、52.94%(9/14)、0.531，统计量U=5.155，P=0.023(见表2)。

表2 肺部超声与胸部CT诊断婴幼儿重症肺炎的结果分析

讨 论

重症肺炎为婴幼儿死亡首要原因，近年来随各种病原感染、抗生素滥用及耐药性影响，婴幼儿重症肺炎发生率增加[11]。有调查[12]发现，2010年至2014年北京儿童医院重症肺炎支原体肺炎(MPP)患儿混合感染率20%，明显高于非重症MPP病例，且病程的延长将增加混合感染率。目前胸部X线为诊断重症肺炎的常用手段，但其具有放射性损害，反复检查对患儿造成累积剂量的射线危害，而CT虽是诊断重症肺炎的金标准，但其电离辐射强、患儿合作困难需要镇静、危重患儿转运检查风险大等问题限制了其临床应用[13]。近年来超声作为一种无创、快捷的检查方法在临床广泛应用，在成人重症肺炎中，肺部超声能在床旁快速发现肺实变、肺水肿、气胸、胸腔积液等呼吸急重症，有助于尽早判断呼吸困难和低氧血症的病因[14]。而肺部超声对重症肺炎患儿的诊断价值较少报道。

本研究结果显示，100例患儿中超声呈低、等或混合回声，其内可见支气管征或含液支气管征，出现肺实变伴支气管充气征、A线消失、胸膜线模糊或消失分别36例、93例、44例，这与高虹等[15]的观察结果一致，可能是因为肺组织在正常情况下因气体的存在而增加了超声探查难度，但当肺组织出现炎性实变时，肺内原充气组织由渗出的红细胞、白细胞、纤维素所填充，病变的肺组织内似肝脏，此时以超声对其进行探查简单易行，而实变区残余少许气体可产生散在高回声点或线，若遇到较大支气管内含较多气体则呈高回声的支气管综合征。同时本研究也发现，部分见腺泡实变影、斑片影、结节影、间质浸润病变、肺纹理增粗、胸腔积液，而肺部超声诊断婴幼儿重症肺炎时，检出腺泡实变影、腺泡斑片影、结节影、间质浸润病变、肺纹理增粗、胸腔积液与胸部CT的符合率均在60%以上，说明肺部超声诊断婴幼儿重症肺炎与胸部CT的符合率较高。B线为肺间质或肺泡水含量增加而产生的与胸膜线垂直的线状强回声，B线数量多少及间距与肺通气损伤有关，若肺气减少或消失，炎症区域以组织水肿增厚及渗出物蓄积为主要病理改变，则B线消失，代之以实性改变所呈现的片状低回声、等回声或混合回声，本研究观察B线见其呈位于胸膜、向屏幕底部延续的条状强回声，说明肺水含量已明显增加。

高分辨率多层螺旋CT有多角度、宽方位、高分辨率的特点，在诊断重症肺炎患儿时，可清晰显示肺炎感染部位、形态及其与邻近组织的关系，结合临床表现可快速确诊[16]。本研究中胸部CT确诊为重症肺炎87例，排除重症肺炎13例，CT确诊率达87.00%，而以胸部CT为金标准，肺部超声诊断婴幼儿重症肺炎的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、Kappa值分别为90.80%、69.23%、88.00%、95.18%、52.94%、0.531，与戴九龙等[17]报道的以螺旋CT为金标准，彩色多普勒超声诊断肺炎的灵敏度、特异度分别为90.5%、66.7%，且其诊断一致率较X线胸片强的结果相似。因此肺部超声诊断肺炎有一定价值，肺部超声诊断具有安全、快捷、准确等优势，对于疑似肺炎的婴幼儿，可考虑首先使用肺部超声检查，若存在诊断困难则行CT检查，避免直接CT检查时电离辐射、患儿配合度差而达不到检查效果，影响患儿诊断及治疗进度[18]。当然，值得注意的是，超声具有无辐射等优势，但也可能存在扫查盲区，若病变位于纵隔附近或被含气良好的肺组织包围则无法显示，这就需要操作者具备丰富的经验，但肺炎好发且多发于肺后叶尤其是下段，因此易于探及，肺部超声仍适用于多数情况。

综上所述，肺部超声在婴幼儿重症肺炎中有较高诊断价值，与胸部CT相比，肺部超声诊断符合率、灵敏度、特异度、准确度均较好，值得在临床推广实践。