做好医保基金“看门人”——访国家医疗保障局基金监管司司长黄华波

文/本刊记者 郭潇雅

成立基金监管司的目的，就是要建立基金监管长效机制，严厉打击欺诈骗保，切实维护基金安全。

近年来，党中央、国务院高度重视医保基金安全，多次作出重要批示指示。国家医保局自组建以来，始终将打击欺诈骗取医保作为首要政治任务。当前，随着打击欺诈骗保专项行动、专项治理、飞行检查、案件曝光等一系列工作持续密集推进，打击欺诈骗保高压态势已初步形成。但由于欺诈骗保行为点多、线长、面广，违法违规行为分散隐蔽，欺诈骗保事件仍时有发生，需要进一步加大工作力度，持续保持打击欺诈骗保高压态势，同时加快构建医保基金监管长效机制。

近日，《中国医院院长》就医保基金监管问题，专访了国家医疗保障局基金监管司司长黄华波。他表示，基金监管司将会同相关部门加快医保监管立法步伐，推动医保基金监管有法可依、依法行政。开展医保基金监管“两试点一示范”工作，利用2年左右的时间，在全国开展医保基金监管方式创新试点、医保基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点建设工作,健全完善监管体系建设，提高监管能力和水平。

黄华波国家医疗保障局基金监管司司长

基金监管任重道远

为进一步加大基金监管力度，强化打击欺诈骗保高压态势，2019年2月，国家医保局印发《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号），要求各地在2018年打击欺诈骗保专项行动的基础上，结合地方实际，针对薄弱环节，2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作。截至今年6月底，全国共检查定点医药机构36.6万家，检查发现并处理违规定点医药机构5.7万家，其中暂停医保服务1.1万家，解除定点协议1900余家，移交司法机关130余家；检查发现参保人员违规并处理1万余人，其中约谈4000余人，暂停医保卡结算3200余人，移交司法机关约300人；发现经办机构违规400多例，约谈经办机构工作人员180余人，移送司法机关2人。目前追回医保基金及违约金共13.5亿元，处行政罚款1.4亿元。

此外，国家医保局继续创新监管方式，探索由国家层面直接组织检查组，不打招呼直接入驻定点医药机构开展检查，即“飞行检查”工作。目前，共完成了30批次“飞行检查”，检查足迹遍布全国24个省（区、市），已查实及可疑涉案金额3亿余元。

医保违规形式多样

当前基金监督管理工作的难点:一是缺乏专门的医疗保障基金监管法律法规，已有法律法规和政策条文分散、笼统，缺乏系统性和可操作性；二是各地医疗保障部门刚刚组建或仍在组建过程中，一些地方案件调查、执法职能没有落实到位，监督管理、案件调查能力亟待提高，且人员编制普遍紧张，行政执法人员尤其不足；三是部分参保人员和医院药店串通合谋，往往采取蚂蚁搬家、团伙一条龙作案形式，隐蔽性强，固定证据较为困难；四是医保部门现有处罚手段较弱,震慑力度不够，欺诈骗保行为违法成本较低。

信息披露三大基础

建立信息披露制度需要以下三大基础。

一是标准基础。医保标准化建设是做好信息披露的前提。通过编制使用医疗保障领域统一业务编码标准和技术标准，构建新时期医保信息交换的通用语言体系，实现信息互通互认、数据汇集，真正发挥大数据在医保监控和决策分析中的作用。目前，国家医疗保障局正在推进医保标准化建设。到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，将逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。

二是信息基础。医保的信息化建设是做好信息披露的基础。建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，加强部门间的信息交换和共享，形成上下联通、部门联动的信息共享格局，这样才能全面、精准、及时掌握医疗保障基金使用相关数据信息，才能让披露的信息更具针对性、实用性、透明性和权威性，有利于提高监管的效率。

三是政策基础。披露出的信息只有通过分析比较才有应用价值。由于我国大部分地区基本医保实行市级统筹，不同区域、城乡之间制度发展不均衡现象仍然存在，不同区域披露的信息缺乏可比性，制约了信息披露的效果。国家医保局成立后，按照党的十九大关于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”决策部署，加快推进医保政策改革。

2019年，随着基层医保部门组建完毕，基金监管工作也由遭遇战转入阵地战和持久战。

四步建立防控机制

二是加强能力建设。要积极采取措施，尽快破解部分地区基金监管部门“不敢执法”“不会执法”“无人执法”等问题，切实加强能力建设，加强医保监管队伍和能力建设，尽快实现基金监管的专业化、规范化、常态化。要建立健全基金监督检查执法体系，尤其是各统筹地区应该切实加强医疗保障监督管理能力建设，增强人员配备，加强业务培训，强化技术手段，提高监管绩效。同时，积极引入第三方力量参与医保基金监管，建立和完善购买服务制度，建立按服务绩效付费机制，提升监管的专业性、精准性、有效性。

三是创新监管方式。针对监管对象广泛、信息分散、行为隐蔽等特点，不断创新监管方式方法，并在实践中不断完善。建立健全监督检查制度，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查、网格化管理等相结合的多形式检查制度。全面推进基于医保大数据的智能监控工作，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。建立并完善欺诈骗保行为举报奖励制度，明确举报奖励标准，及时兑现奖励资金。推动建立医保信用评价与管理制度，联合相关部门探索建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度，实施守法联合激励和失信联合惩戒。

四是推进综合监管。加强宣传引导，坚持群防群控，调动一切力量参与医疗保障监督治理，构建多元参与的监管格局。建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。推进信息共享和互联互通，建立并完善联合监管、协同执法工作机制。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。建立基金监管信息披露制度、基金监管社会监督员制度，主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明查暗访等工作，更多发布打击欺诈骗保成果及典型案件。

试点信用评价体系

医保信用是社会信用体系建设的重要部分。通过褒扬诚信、惩戒失信，能够有效遏制医保领域浪费滥用、欺诈骗保等违法违规违约行为，保障医保基金安全。当下，我国医疗服务市场中过度检查过度医疗、骗取套取医保基金等失信现象具有普遍性和多样性，道德风险十分突出。这些不诚信现象之所以能够发生，一方面是由于制度政策不完善，另一方面则是当前医疗保障制度体系中缺乏有效的道德风险防控机制。系统性构建我国医疗保障信用评价体系具有十分重要的意义。

近期，国务院办公厅印发《关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》，明确提出要以加强信用监管为着力点，创新监管方式，并提出要组织开展信用建设和信用监管试点示范等工作要求。按照国务院部署，近日在北京、温州等17个城市启动开展医保基金监管信用体系建设试点，探索基金监管信用评价相关标准、规范和指标体系，建立医保“黑名单”制度，推进行业自律和联合惩戒。通过试点，及时总结形成可推广、可复制的工作经验。同时，也在加快推进医疗保障基金监管立法，逐步形成以法治体系为保障、信用管理为基础的新型监管格局。