林季文治疗小儿腺样体肥大经验

林煜瑜 林晓红 林季文

摘要：本文介绍林季文老中医治疗儿童腺样体肥大经验。林老认为，肺脾气虚、痰热阻窍为儿童腺样体肥大的主要病机，临床表现以鼻塞、寐时打鼾、张口呼吸为主要特征，以实则泻之、虚则补之为治则，治法包括益气、健脾、宣肺、豁痰、清热、通窍等。

关键词：名医经验;林季文;腺样体肥大

中图分类号：R272.95    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）12-0123-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.12.027   开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Experience of Lin Jiwen in Treating Adenoid Hypertrophy in Children

LIN Yuyu¹， LIN Xiaohong²， Instructor： LIN Jiwen²

1. Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China;2. Pediatrics of Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510120， China

    Abstract： This article introduced the experience of Lin Jiwen in treating adenoid hypertrophy in children. According to Lin Jiwen， the main pathogenesis of adenoid hypertrophy in children are lung-qi deficiency and phlegm-heat resistance， and clinical manifestations are nasal congestion， sleep snoring， and open mouth breathing. The principle of treatment is to reduce the excess and supplement the deficiency. The treatment methods include tonifying qi， strengthening spleen， promoting lung， relieving phlegm， clearing heat and promoting tract， etc.

    Keywords： experience of famous doctors; Lin Jiwen; adenoid hypertrophy

腺樣体是一团淋巴组织，位于鼻咽顶壁与后壁交界处，也被称为增殖体或咽扁桃体，是咽淋巴环内环的一部分。正常生理条件下，腺样体生理性增生在儿童2～6岁时最明显，10～12岁时腺样体逐渐萎缩，成人后基本消失^[1]。各种病因导致腺样体病理性增生并引起相应症状者称为腺样体肥大（adenoid hypertrophy，AH）。临床上，AH以鼻塞、寐时打鼾、张口呼吸为主要表现，甚者出现寐时呼吸不畅、生长发育迟缓、注意力不集中、记忆力下降、学习困难、多动障碍、焦虑、抑郁等症状。其最主要危害是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），可影响神经系统、内分泌系统、心血管系统等^[1]，并能引起许多并发症，如生长发育异常、内分泌紊乱、全身多系统疾病等^[2]。治疗上，目前最主要方法为手术切除，也是儿童OSAS重要干预手段^[3]?但相关研究显示，过早切除腺样体会导致儿童免疫力下降，术后下呼吸道感染发生率显著增加;而且由于小儿身体各器官正处于发育阶段，一定程度上会明显加大手术难度，并导致术后出现多种并发症

通讯作者：林晓红，E-mail：472963659@qq.com

的可能性大大增加，如鼻出血、鼻腔粘连、术后腺样体残留增生、咽鼓管圆枕损伤和软腭损伤等^[4]。

广东省中医院林季文出身中医世家，曾师从岭南名医文子源老先生，从事中医儿科临床60余年，学识渊博，经验丰富，尤擅治疗小儿肺系、脾系疾病，其立方用药富有岭南特色，见解独到，疗效显著。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将林师治疗儿童AH经验介绍如下。

1  病因病机

AH的中医诊断及病名以症状或病机特点为主要依据，目前尚无统一定义^[5]。以打鼾或鼾眠为特点的相关记载最早见于《素问·逆调论篇》“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也”，而最早对鼾眠作出明确定义的是《诸病源候论·瘿瘤等病诸候》“鼾眠者，眠里喉咽间有声也”，以鼻塞为特点的记载最早见于《素问玄机原病式·六气为病》“鼻窒，窒，塞也”，故有医家称之为“鼻窒”。结合历代医家描述及多年临床实践，林师认为AH可归属中医学“鼾证”“鼻窒”范畴，其原因有内外因?外因多为感受外邪，如风寒、风热等;内因则多责之于脏腑虚弱、饮食内伤?

1.1  外感

小儿卫表不固，外邪易侵，若感受风温热邪，则热灼营阴，耗气伤津，炼液成痰;若感受风寒湿邪，寒性收引，湿性黏滞，则引动痰湿，阻滞于鼻咽部，引起腺样体增生肥大?

1.2  内伤

1.2.1  脏腑虚弱

小儿肺常不足，腠理疏松，易感六淫邪气而发病;又脾常不足，脾虚生湿，湿聚成痰，痰浊上泛，滞于鼻咽;肾常虚，久病及肾，元阴亏虚，虚火上炎，炼液成痰，阻于鼻咽。这些均可引起腺样体增生肥大?

1.2.2  饮食内伤

小儿饮食偏嗜，不知自节，平素过多食用肥甘厚味，阻碍脾气，水谷精微运化不及，久则聚湿生痰，痰湿阻滞于鼻咽部，引起腺样体增生肥大?

2  辨证论治

《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》^[1]将腺样体肥大分成肺脾气虚证、肺肾阴虚证、气血瘀阻证、痰凝血瘀证。林师结合地域气候及病证特点，认为岭南地区AH患儿多表现为肺脾气虚证、痰热阻窍证，具体治疗如下。

2.1  肺脾气虚证

证见间断性、交替性鼻塞，流涕清稀或黏白，干咳無痰或咯少量白痰，寐时打鼾，张口呼吸，精神疲倦，少气懒言，声音低怯，汗多，腹胀，纳少，便溏;查体可见腺样体肿大色淡，多伴鼻黏膜苍白;舌淡胖有齿痕，苔白，脉缓弱?岭南地处潮湿，小儿脾常不足，湿困脾气，运化失司，气血亏虚，故见精神疲倦、少气懒言、声音低怯、腹胀、纳少、便溏、腺样体色淡、鼻黏膜苍白、舌淡胖有齿痕、苔白、脉缓弱等;湿浊上泛，滞于鼻窍，可见鼻塞流涕、寐时打鼾、张口呼吸、腺样体肿大等相关症状;母病及子，卫表不固，肺气虚弱，失于宣降，故见咳嗽、汗多。治以益气健脾、宣肺通窍为法。方选四君子汤加减：太子参10 g，麦芽15 g，鸡内金5 g，桔梗5 g，甘草3 g，稻芽10 g，山药10 g，石斛5 g，茯苓10 g，白芍10 g，枇杷叶10 g。方中太子参、山药益气健脾，桔梗、枇杷叶宣通肺气，麦芽、稻芽、鸡内金运脾消积，石斛、白芍养阴生津，茯苓健脾燥湿，甘草调和诸药。全方冲和平淡，重在健脾益气，稍佐宣肺通窍。

2.2  痰热阻窍证

证见间断性、交替性鼻塞，流涕色黄，质地黏稠，颃颡不适，咽喉疼痛，寐时打鼾，张口呼吸，夜卧不宁，咳嗽咯黄黏痰，形体消瘦，学习能力差;查体可见腺样体肿大，色红或黯红，表面凹凸不平，呈明显分叶状，可附有分泌物;舌红，苔黄腻，脉滑数?岭南气候湿热，易困遏脾气，水湿运化不及，湿聚成痰，痰湿聚集于鼻咽部，故见颃颡不适、腺样体肿大、舌苔腻;痰湿日久化热，故见痰涕黏稠色黄、咽痛、舌红、苔黄、脉滑数。治以清热豁痰、宣肺通窍为法。以自拟鼻炎痰热方加减：苦杏仁7 g，甘草3 g，桔梗5 g，苍耳子5 g，白芷6 g，辛夷7 g，细辛1.5 g，路路通7 g，皂角刺7 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁15 g，益智仁5 g，桑白皮7 g，蜂房7 g，乌梅炭7 g。方以苍耳子、白芷、辛夷、细辛、路路通、蜂房祛风通窍，苦杏仁、桑白皮、桔梗清热豁痰，冬瓜子、薏苡仁利水化湿，皂角刺消肿排脓，益智温肾固气，乌梅炭收敛固摄，甘草调和诸药。全方性质温和，重在宣肺通窍，稍佐清热豁痰。

另外，对AH围手术期患儿，可在上述2个证型常用方基础上辨证加减，但要时刻注意顾护患儿稚阴稚阳之体，重点顾护其正气，多采用轻剂及性质温和之品，以达到为手术治疗优化患儿体质条件，帮助前瞻手术治疗效果，使患儿避免手术或二次手术等。

3  典型病例

案例1：患儿，男，5岁，2017年1月3日初诊。患儿鼻塞无流涕，咳嗽，纳一般，大便干结、羊矢状，小便调。既往有腺样体肥大、中耳炎、鼻窦炎病史。查体：咽充血±，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。舌淡红，苔薄白，脉缓。证属肺脾气虚，治以益气健脾、宣肺通窍为法。处方：太子参10 g，麦芽15 g，鸡内金5 g，桔梗5 g，甘草3 g，稻芽10 g，山药10 g，茯苓10 g，白芍10 g，枳壳3 g，莲子15 g。每日1剂，水煎服。服药3剂后，患儿鼻塞明显缓解，口气稍重，胃纳好转，大便质软，余同前。守方去枳壳，加白芷5 g、浙贝母10 g，继服3剂善后。

按：本案患儿鼻塞，伴随胃纳减少、大便干结等脾胃功能减退症状，辨证为肺脾气虚。患儿脾气虚弱征象较明显，故方以四君子汤健脾益肺，加枳壳、莲子以增强健脾行气之功。复诊时患儿鼻塞明显缓解，胃纳好转，大便变软，遂去枳壳减弱行气通腑之力;口气稍重，乃湿热之象，故加白芷、浙贝母增强燥湿清热之功。

案例2：患儿，男，3岁，2015年3月24日初诊。患儿鼻塞、流黄稠涕，张口呼吸，眠差，烦躁不安，平素汗多，纳可，二便调。2014年3月4日外院鼻咽喉镜示“鼻炎，腺样体肥大”。查体：双鼻腔黏膜充血，双下鼻甲稍肿大，双中鼻道未见引流及肿物，咽充血，双扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓点。舌淡红，苔薄白，脉细。证属痰热阻窍，治以清热豁痰、宣肺通窍为法。处方：苦杏仁10 g，甘草3 g，桔梗5 g，苍耳子5 g，白芷5 g，辛夷5 g，细辛1.5 g，路路通5 g，皂角刺5 g，桑白皮10 g，蜂房5 g，浙贝母5 g。每日1剂，水煎服。服药2剂后，患儿仍鼻塞，无流涕，张口呼吸，余同前。守方去细辛、皂角刺、蜂房，加防风、黄芪各5 g，继服5剂后，患儿睡眠明显好转，少许流涕，纳差，余同前。守方加太子参10 g，继服5剂善后。

按：本案患儿鼻塞，伴流涕黄稠、黏膜充血、鼻甲肿大、咽充血等痰热之象，辨证为痰热阻窍。患儿临床表现痰热之象偏重，湿象相对不甚明显，故将自拟鼻炎痰热方去冬瓜子、薏苡仁、益智仁、乌梅炭以减弱利水化湿、温肾敛摄之力，减白芷、辛夷、路路通、皂角刺、蜂房用量以稍降祛风排脓之功，稍增苦杏仁、桑白皮用量并加用浙贝母以增强清热豁痰之力。二诊时，患儿无流涕，乃守方去细辛、皂角刺、蜂房以减弱祛风排脓之力;平素汗多，属卫表不固，故加防风、黄芪益气固表。三诊时，患儿睡眠好转，但少许流涕、纳差，乃肺脾气虚，故加太子参增强益气健脾之力。

案例3：患儿，男，10岁，2014年12月25日初诊。鼻塞，无流涕，睡眠呼吸不畅，打鼾，无发热恶寒，无咳嗽咯痰，纳可，二便调。既往腺样体切除术后。查：鼻道未见引流，咽充血+，咽后壁淋巴滤泡增生，充血+。舌红，苔黄微腻，脉滑数?证属痰热阻窍，法以清热豁痰、宣肺通窍。处方：甘草3 g，桔梗10 g，蒼耳子5 g，白芷6 g，辛夷5 g，路路通5 g，皂角刺5 g，冬瓜仁15 g，桑白皮10 g，蜂房10 g。每日1剂，水煎服。服药3剂后，患儿诸症明显减轻。

按：本案患儿腺样体术后仍有鼻塞、睡眠呼吸不畅、打鼾，伴咽充血、咽后壁淋巴滤泡增生充血等痰热之象，故辨为痰热阻窍证。因患儿痰热之象较重，湿证相对不甚明显，故林师在自拟鼻炎痰热方基础上去苦杏仁、细辛、薏苡仁、益智仁、乌梅炭，并减少辛夷、皂角刺用量，以减弱温肾固摄、利水消肿之力，稍增桔梗、路路通、桑白皮、蜂房用量，以加强豁痰通窍之效。

参考文献：

[1] 孙书臣，马彦，乔静，等.儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识[J].世界睡眠医学杂志，2014，1（6）：316-320.

[2] 苏灿军，应民政.扁桃体及腺样体肥大对儿童生长发育的影响[J].医学综述，2017，23（6）：1174-1178.

[3] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳，等.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：307-312.

[4] 朱大鹏.中西医治疗儿童腺样体肥大研究进展[J].中医儿科杂志， 2015，11（4）：82-85.

[5] 杨周剑，姜之炎.腺样体肥大的中西医诊治进展[J].世界中西医结合杂志，2016，11（2）：281-284.

（收稿日期：2018-09-15）

（修回日期：2019-03-27;编辑：梅智胜）