腹腔镜下不同入路行肾盂成形术的疗效观察

熊波波，张劲松，李 宁，韦海荣，王海峰，左毅刚，王剑松

(昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明，650101)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是病因复杂的常见泌尿系畸形疾病。病因可能是先天性或后天性的，可能有外在或内在原因，获得性原因是由于结石、炎症或术后狭窄、恶性疾病、外在压迫，导致肾脏压力增加、肾积水及肾功能进行性恶化[1]。开放性肾盂成形术是传统治疗方式，是治疗UPJO的金标准，但缺点为术后疼痛明显、并发症较多、住院时间长[2]。随着国内外腔镜技术的发展，在治疗UPJO方面，腹腔镜下肾盂成形术具有术后疗效好、围手术期并发症少及住院时间短等优势，逐渐取代了传统开放肾盂成形术[3]。目前临床上微创治疗UPJO有经腹腔与后腹腔两种途径，文献已证实两种途径均可取得较高的手术成功率[4-5]。本研究比较分析两种途径的临床疗效与安全性，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究回顾性收集了2017年9月至2019年3月诊断为UPJO的68例患者，分别经腹腔(腹腔组，n=32)与后腹腔(后腹腔组，n=36)途径施术，并根据术者资历分为低资历组(A组)与高资历(B组)，低资历医师处于腹腔镜学习曲线的快速上升期，高资历医师处于腹腔镜学习曲线的平台期。纳入标准：(1)术前均行静脉肾盂造影、中下腹部CT及泌尿系尿路成像检查，明确为UPJO，肾功能受损、肾积水程度、腰痛等相关症状加重；(2)均由同一术者施术。排除标准：(1)存在明显手术禁忌证，如凝血功能异常；(2)基础疾病较多，如合并高血压、糖尿病及心脏病等；(3)不能完成随访。两组患者一般情况(年龄、性别、肾积水等)差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)肾积水程度(n)轻度中度重度经腹腔组A组148634.64±8.07491B组1810832.68±9.095112后腹腔组A组1711635.82±7.874103B组1911836.87±11.055122P值P11.032∗1.538#0.890∗P20.989∗1.850#0.764∗P30.847∗1.062#1.056∗

P1：经腹腔组中A组 vs. B组；P2：后腹腔组中A组 vs. B组；P3：经腹腔组 vs. 后腹腔组；#：t检验；*：卡方检验

1.2 手术方法

1.2.1 经腹腔组 均采用气管插管全麻，患者取健侧45°斜卧位，同时将腰部稍垫高。脐上方一横指处慢慢分离至腹腔，穿刺10 mm Trocar，在腹腔镜引导下分别于患侧锁骨中线肋缘下、患侧髂前上棘与脐连线中点处穿刺5 mm、12 mm Trocar。于结肠肝曲或脾曲结肠旁沟切开后腹膜，同时推开周围相关组织，暴露肾周筋膜，打开肾周筋膜后游离肾周脂肪，显露肾下极，进一步游离找到上段输尿管。向上分离输尿管，显露输尿管与肾盂狭窄处及扩张的肾盂。先用4-0丝线在扩张肾盂外侧、输尿管狭窄部下方内侧作一标志，方便识别裁剪范围。由扩张肾盂的中上方向下斜形剪开肾盂，然后在输尿管内侧纵向剪开至标志处，适当剪除输尿管狭窄部与扩张的肾盂，最后用5-0可吸收线缝合两端，先缝合后壁，置入双J管后缝合前壁。留置负压引流管后结束手术。

1.2.2 经腹膜外途径 采用气管插管全麻，患者取健侧卧位，垫高腰部，于髂棘上方两横指处穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，用腹腔镜镜头拨开腹膜后相关组织，分别于患侧锁骨中线肋缘下、患侧肋腰处下方穿刺5 mm、12 mm Trocar。充分游离暴露肾周、输尿管上段狭窄处及扩张的肾盂，后续操作同上。

1.3 评价指标 对比分析经腹腔组与后腹腔组手术时间、术中出血量、手术缝合时间、中转开腹率、术后肛门排气时间、术后并发症及住院时间。术后3个月患者均复查尿路平片+尿路顺行造影、肾图。

2 结 果

68例患者均成功完成手术。经腹腔组32例，中转开腹1例，为A组患者，因有肠瘘修补史，粘连严重；3例发生并发症，其中A组发生2例，为皮下气肿与切口感染，B组发生1例皮下气肿，均经对症处理后好转。32例患者均获得随访，中位随访12个月，无相关并发症发生，肾积水减轻。后腹腔组36例，中转开腹2例，均为A组患者，因输尿管支架未能置入，可能输尿管下段狭窄，后经扩张后成功置入；4例发生并发症，其中A组发生3例，B组发生1例，均为术后发热与胸壁痛，经对症处理后均好转。36例患者均获得随访，中位随访12个月，1例患者出现肾盂输尿管吻合口狭窄，再次置入双J管扩张，余者肾积水均有所减轻。经腹腔组手术时间、手术缝合时间短于后腹腔组，术后胃肠道恢复时间长于后腹腔组，差异有统计学意义(P<0.001)；两组术中出血量、住院时间、中转开腹率及术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.001)。此外，不论在经腹腔组抑或后腹腔组，B组手术时间、手术缝合时间均短于A组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

3 讨 论

UPJO是输尿管最常见的先天性畸形，可引起肾积水，如得不到及时治疗，最后可发展为无功能性肾脏[6]。目前手术是治疗UPJO的有效途径，自1949年Anderson与Hynes提出了开放肾盂成形术治疗UPJO后，治疗效果发生了巨大变化，手术成功率超过90%，但缺点是术后切口疼痛明显，住院时间长[7]。为进一步改进UPJO的治疗方式，出现了顺行内窥镜切除术、逆行内窥镜切除术、逆行球囊扩张术及Acucise内窥镜切除术等术式，旨在改善开放手术的治疗效果，降低术后并发症发生率，但其成功率低于标准开放手术[8]。Schuessler于1993年完成了第一台腹腔镜肾盂成形术，取得了与开放手术相同的成功率及较低的并发症发生率[9]。随着泌尿腔镜技术的不断发展，腹腔镜肾盂成形术有经腹腔与后腹腔途径，目前逐渐成为UPJO的首选方法[3]。韩晓敏等[10]探讨了经腹腹腔镜下治疗UPJO的疗效，共施行230例手术，并发症发生率为12.6%(29/230)，随访中位时间12个月，97.4%(224/230)的患者肾盂积水较前减轻，术前腰胀等症状有所改善，认为腹腔镜治疗UPJO是安全、有效的。刘洋等[11]为28例UPJO患者行后腹腔镜下肾盂成形术，围手术期未发生并发症，随访3～24个月，腰痛及肾积水症状均有所改善，认为后腹腔镜治疗UPJO的疗效满意。Pelit等[12]为29例UPJO患者行腹腔镜下肾盂成形术，术后无并发症发生，手术成功率为97%，他认为腹腔镜下肾盂成形术是安全、有效、可行的。

组别手术时间(min)术中出血量(mL)手术缝合时间(min)术后肛门排气时间(d)住院时间(d)中转率[n(%)]术后并发症[n(%)]经腹腔组A组141.21±10.2029.37±4.2449.57±6.233.98±0.218.26±1.301(7.14)2(14.29)B组106.28±8.3627.28±3.7230.28±7.393.87±0.468.83±1.2201(5.56)后腹腔组A组169.31±12.8230.36±5.3270.35±8.212.46±0.479.53±1.022(11.76)3(17.65)B组116.84±9.3629.42±4.8048.30±7.472.32±0.358.83±2.3001(5.26)P值P1<0.001∗0.632∗<0.001∗1.328∗0.962∗0.249▲0.401▲P2<0.001∗1.043∗<0.001∗1.743∗1.027∗0.124▲0.238▲P3<0.001∗0.385∗<0.001∗ 0.003∗0.262∗0.626▲ 0.814▲

P1：经腹腔组中A组 vs. B组；P2：后腹腔组中A组 vs. B组；P3：经腹腔组 vs. 后腹腔组；*：t检验；▲：χ2检验

本研究中，经腹腔组手术时间、手术缝合时间短于后腹腔组，术后胃肠道恢复时间长于后腹腔组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术中出血量、住院时间、中转开腹及术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。我们分析原因为：(1)经腹腔途径手术操作空间大，解剖标记清晰，同时术者操作时角度较大，游离及缝合的模式更符合人体工程学。有学者提出[13]，经腹腔途径操作时，Trocar选择点灵活，使操作器械的摆动空间增加。(2)后腹腔的解剖相对复杂，毕竟是从人体的背面为第一视角，同时空间狭窄，操作困难。国外研究提出[14]，后腹腔途径的操作术者需具备丰富的经验，且熟悉解剖。(3)经腹腔途径操作时，术中部分尿液及分离肠道时引起的肠道反射等因素可能造成术后胃肠恢复减慢。翟振兴等[15]研究了两种途径的腹腔镜手术治疗UPJO的疗效，与本研究结果大致相同，认为经腹腔途径手术时间、缝合时间更短，同时术后胃肠恢复较经后腹腔途径慢。袁平成等[2]认为，经腹腔途径的手术时间、缝合时间优于经后腹腔途径，同样与本研究结果相似。

本研究发现，不管经腹腔组抑或后腹腔组，高资历医师的手术时间、手术缝合时间均短于低资历医师，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜的学习、操作及解剖的熟悉均需要术者不断探索，存在一个学习过程。Aminsharifi等[14]提出，术者在经历一定的学习曲线后，腹腔镜的技术水平提高，利于缩短手术时间及掌握熟练的缝合技术。此外，Chiancone等[16]提出，在不同阶段的学习曲线，术者手术时间等方面存在显著差异。本研究中低资历医师处于学习曲线的快速上升期，属于初级水平，高资历医师处于学习曲线的平台期，属于熟练水平；一般认为，腹腔镜技术快速上升期的数量为30～60例，此后进入平台期。笔者认为，缩短学习曲线快速上升期的方法包括：(1)认真学习解剖知识，同时熟悉镜下解剖场景；(2)加强模拟训练，以增加术者镜下操作的感觉；(3)观摩相关手术的视频或现场手术，观摩手术可熟悉手术步骤，观看现场手术可增加与术者的交流；(4)在有经验的术者指导下进行手术配合，熟悉简单的操作。

本研究中术后并发症包括皮下气肿、切口感染、术后发热与胸壁痛，经腹腔组并发症发生率为9.37%，后腹腔组为11.11%，差异无统计学意义(P>0.05)，但并发症基本发生在低资历医师组。原因可能是一方面术前患者存在泌尿系感染，或术后双J管引流不佳，术后可加强抗生素治疗；另一方面，是术者仍在学习曲线阶段，操作不熟练，跨过学习曲线的快速上升期后，手术效率与安全性会增加。

两种途径的腹腔镜下肾盂成形术各有特点，如何选择入路我们的经验为：(1)有腹部手术史的患者，应尽可能避开瘢痕部位，首次手术为经腹腔途径时，二次手术可选择后腹腔途径；(2)对于体型肥胖患者，可选择经腹腔途径，利于操作；(3)后腹腔途径的手术应由高年资医师完成；(4)寻找肾盂输尿管狭窄部时，可先游离出肾下极，找到输尿管后，顺输尿管向上游离暴露肾盂；(5)肾盂与输尿管需游离充分，有必要时游离整个肾脏，避免缝合时增加张力；(6)裁剪肾盂、输尿管时应保持平整，同时保护分支血管；(7)肾盂与输尿管吻合时，边缘应对齐，针距1.0 mm，保证每针间距一致，做到密不透水；(8)放置输尿管支架时，可通过操作孔留置，方便操作，节约手术时间；(9)对于输尿管下段狭窄的处理，可短期观察，输尿管镜检及留置输尿管支架时间长一点，或3～6个月后行输尿管膀胱再植手术。

综上所述，两种途径行腹腔镜肾盂成形术均具有满意的成功率及安全性，经腹腔途径在手术时间、缝合时间方面略具优势，具体如何选择取决于多种临床因素，应根据患者情况选择最佳的手术方案。本研究属于小样本的回顾性研究，实验结果仅供参考，还需更多的临床数据加以证实。