“阳奉阴违”的帕金森病患者

仇一青 胡小吾

医生手记

一天上午，在帕金森病门诊，一位熟悉的“老面孔”又来了，他就是午近七句的张大伯。只是这次张大伯看上去与以往大不一样，由老伴陪同，步履艰难，面无表情，情绪低落，驼背，四肢不自主抖动，声音低沉，自诉“洗澡、穿农都要老伴帮忙了”。看到他这样，我们也感到有点吃惊。他老伴说：“不瞒你讲，因为担心太早吃药，病情会越吃越重，每次门诊医生开的药，我都不让他吃。”

张大伯现年68岁。2年前，他第一次来到门诊室，看上去还是挺精神的，只是诉说近2～3个月不明原因出现右下肢行走拖曳，便秘、噩梦也有半年了。检查发现，他动作此较慢，右下肢僵硬，并有轻檄抖动。头部磁共振检查发现：双例基底节区腔隙灶。我们诊断为帕金森病早期，给他开了盐酸普拉克索处方，嘱其门诊随访、复查。随后几次的门诊，我们也—直嘱其按时服药。万万没有想到的是，他竟从未服用！

帕金森病是一种常见的中老年人中枢神经系统变性疾病，治疗方法有药物治疗、手术治疗、康复治疗及心理治疗。其中，以药物治疗为首选，且应贯穿整个治疗过程，手术是药物治疗的有效补充，但目前所有治疗方法都无法根治。一些患者认为，太早吃药会使病情加速发展，不到万不得已不要吃药。真的是这样的吗？答案是否定的。

过去，确实有这样的治疗观念：为了避免药物所致运动障碍并发症的提前出现，确诊后并不立即治疗，而是等到病情影响到生活质量，造成行动不便后才开始用药。目前认为运动障碍并发症的发生不仅与长期应用左旋多巴制剂有关，还与用药总量、发病年龄、病程密切相关。用药剂量越大、用药时间越长、发病年龄越轻、病程越长，越易出现运动障碍并发症。但目前最新研究认为，只要每天服用左旋多巴总剂量不超过400毫克，就不会使药物引起的运动障碍并发症提早出现。帕金森病患者的治疗应尽早启动，以提高运动功能，改善生活质量。如果等到症状很严重再吃药，效果有限。

早中期：治疗效果较好

研究证实，在帕金森病早、中期，药物治疗效果较好;如果等病情发展到晚期再治疗，效果就不佳了。有个患者讲得好，有好的新鲜苹果，若你放着舍不得吃，等啊等，等到苹果烂了再吃，显然吃不到新鲜苹果的味道。目前，也有理论认为：帕金森病早期进展较晚期快，是因为早期存在有害的代償机制，尽早开始药物治疗可能阻断其有害代偿，延缓病情的发展。因此，目前的主流观点是：一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，抓住治疗时机，这对帕金森病的治疗成败起关键作用。

药物治疗原则：从小剂量开始

需要强调的是，早治疗并不是一开始就服复方左旋多巴，更不是过量服用。早期治疗分非药物和药物治疗。前者包括认识和了解疾病，补充营养，加强锻炼，树立战胜疾病的信心，得到社会及家庭的理解、关心和支持。早期药物治疗一般使用单一药物，也可以小剂量多种药物联合应用，力求达到疗效较好、维持时间较长而运动障碍并发症发生率最低的治疗目的。

·60岁以前发病的患者，一般可先服用多巴胺受体激动剂（如普拉克索、吡贝地尔和罗匹尼罗）或单胺氧化酶抑制剂（如司来吉兰和雷沙吉兰）。应用上述药物可以推迟左旋多巴的应用时间。

·60岁以后发病的患者，可首选复方左旋多巴，宜从小剂量开始，坚持“剂量滴定”原则，逐渐缓慢加量，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的初衷。