“新医改”背景下的公立医院薪酬制度研究

刘俊涛

（黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

公立医院作为差额拨款的事业单位，是提供医疗服务的主体。随着《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发 〔2017〕10 号）（以下简称《指导意见》）的发布,2017年成为国内公立医院薪酬制度改革元年，按照指导意见试点范围和时间要求，目前国内除新疆外其余省份均已开展公立医院综合改革试点工作。新医改取消15.0%药品加成实行药品零差价，在一定程度上减轻患者就医负担压力，但是药品零差价切掉医务人员的社会补偿机制，直接降低医生的薪酬水平，而补偿机制改革相对滞后，其合理性和完善性没有与之相匹配，严重影响了医务人员积极性。王文星，马利，徐雅（2013）以新疆一所二级医院、一所三级医院的临床医务人员为研究对象，研究结果显示，医务人员薪酬、晋升等维度满意度较低，二级医院较三级医院总体满意度高。华欣洋（2014）[1]等学者以北京市某三甲医院医务从业人员、医院管理人员作为研究对象，通过个人深度访谈法对现有医院薪酬及激励制度进行访谈，结果发现现有医务人员更倾向通过提高诊疗效率增加收入。杨涛，陶蓉，李国红（2016）[2]等以上海市38家医院为总体，随机选取了4 家三甲医院作为研究样本，运用问卷调查和访谈的形式获取研究一手数据并对整理分析发现，上海市公立医院医务人员薪酬满意度总体较低，倾向将岗位工作量作为薪酬分配优先考虑的指标。由上分析看出，公立医院薪酬分配制度不仅关系医师等从业人员切身利益，同时是影响公立医院综合改革、推进医疗事业发展的关键[3]。新形势下，对公立医院薪酬制度改革问题进行研究，不仅是公立医院薪酬制度改革，提升医务从业人员积极性、主动性、创造性的需要，同时是推进国内医疗事业发展的迫切要求，具有重要意义。

1 “新医改”下公立医院薪酬制度存在问题与成因

公立医院薪酬制度改革是新医改的核心内容，其制度设计直接影响医疗服务水平和服务行为。国际经验表明，薪酬制度已经成为调整、提升服务效率和治疗的重要手段[4]。随着经济发展，国内卫生医疗薪资结构改革明显，薪资结构中包括了岗位、薪级、绩效和津贴。具体操作中，岗位工资设置主要依照医务从业人员所聘岗位、专业技术职务进行设置；薪级发放标准主要依照从业人员所聘岗位的工龄和个人表现进行分配；绩效工资分配按照医务人员工作实际贡献度各单位在不违反原则的情况下，采用不同的考核标准和分配方式开展；按照特殊岗位和艰苦条件设置岗位津贴。固定薪酬部分，如岗位、薪级、绩效在国内公立医院的分配中根据工龄、职称、岗位等进行发放。绩效工资部分，则根据二级单位的实际业务收入进行。如大部分公立医院绩效工资部分，根据科室总体绩效，将绩效下到科室，科室则根据科室内部从业人员实际，制定发放标准进行再次分配。目前，国内公立医院实行的薪酬制度按照岗位、薪级、绩效和津贴进行发放，打破了按职务进行划分及平均主义的做法，部分薪酬制度设计中已经出现向优秀人才及特殊岗位倾斜的做法，但国内医疗行业薪酬发放标准同从业人员付出之间存在薪酬水平低、薪酬结构单一、考核体系不健全等问题。

1.1 公立医院薪酬制度内收入偏低

根据李萍（2016）[5]对湖南省174 所公立医院薪酬现状的调研发现，公立医院职工工资整体偏低，不能体现行业特色和劳动价值。通过李萍的分析发现，在岗职工尤其是医务人员工作时间与收入分配之间不匹配。医疗行业属于高技术性、高风险性、高资源稀缺性的行业[6]。当前看，国内医务工作者工作时间、工作任务较重，医院从业医务人员平均工作时间近47h，有近20%的医务工作者工作时间超过56h/周。但大部分公立医院对于医务从业人员加班部分工资在薪酬激励中仍没有得到体现和重视。出现此问题的原因，根据产权理论可靠的解释为，产权不清晰导致公立医院薪酬制度内收入偏低。公立医院的所有者为政府、管理者为院长，政府是医院的主管部门。政府作为所有者，其经营目标是保证提供基本医疗服务，而院长作为理性的经济人，追求的目标是效益最大化，为此在公立医院经营目标出现双重性时，就导致公立医院薪酬制度收入偏低，出现医务工作者薪酬与劳动价值脱节。由此就进一步出现公立医院从业医务人员过度开药、拿医疗器械回扣、收红包等医师道德滑坡“大处方、多检查、以药养医”问题，导致社会对医务人员信任度降低，医患关系紧张，公立医院薪酬制度内收入偏低是重要影响因素。

1.2 公立医院薪酬导向及结构单一

目前，国内大部分公立医院实施自负盈亏，继而出现公立医院医疗服务收入影响医务人员薪酬的情况。且长久以来，国内公立医院财政补助不到位[7]，财政补助不到公立医院总收入的20.0%[8-9]。公立医院发展中，除自身运行费用外，还担负退休职工支出，由此公立医院经营逐步突出经济性，削弱公益性。在薪酬导向上，国内公立医院薪酬结构主要体现为工资和绩效且主要与医疗、药品相关联，为此导致公立医院薪酬导向目标将经济指标作为唯一参考因素，它决定着岗位、薪级工作能否足额发放，向科室下达“创收指标”片面追求经济效益。薪酬结构上，主要以货币薪酬为主，影响医生工作满意度的医学教育与培训、带薪休假、发展机会、缓解紧张与高强度压力、与医院高强度、高风险、能力提升等相关的非现金性薪酬考虑较少，薪酬结构单一。

1.3 公立医院薪酬考核体系不完善

通过资料分析整理与公立医院薪酬考核体系运行实际看，目前国内公立医院薪酬考核体系缺乏完备性。在现有公立医院考核体系中医务从业人员工龄、职务、职称是考核的主要依据和指标，薪酬设计中缺少制度的激励性，忽视了技术性、风险性等对医务人员具有重要考核标准的指导。如职称与薪酬，对于临床较多的医务人员“唯论文”的职称评审标准不合理的同时，薪酬激励“唯职称”的分配制度影响医务人员薪酬的同时，部分医生将工作重点转移为查资料、写论文，轻视临床、敷衍病人，间接影响医务人员服务质量。同时，部分公立医院薪酬考核伴随体系不完善的同时，存在考核笼统、缺少量化标准及依据，流于形式继而产生薪酬绩效考核不公等问题。如公立医院内部科室薪酬分配上差距较大，不能够客观体现工作难度、负荷等指标，大部分医院存在药房、手术室等薪酬较高的问题；同科室间薪酬差距较大相比，科室内部的薪酬平均主义同样是薪酬考核体系不完备的体现，严重削减薪酬二级分配的激励作用。

2 国外公立医院薪酬制度经验与启示

2.1 国外公立医院薪酬制度的经验

2.1.1 美国公立医院薪酬制度

在美国，医疗保障和服务体系以私人机构为主，根据美国医师协会的统计，2015年国家和州政府所属公立医院数量只占美国医院数量的21.5%[10]，绝大部分人购买私人商业医疗保险。公立医院医务人员薪酬主要来源于州政府、地方政府或社区和医疗保险公司等第三方支付，不受医院业务收入的影响，多数医院采用浮动工资制。由基本工资+绩效奖金组成，基本工资所占比重较大，能够减少医务人员过多考虑自己的效率对于收入的影响，更好地为患者服务。除基本薪酬工资收入外，医务从业人员还可享受各类免费或者有一定比例折扣的医疗保险、口腔保险等福利；同时，部分公立医院给医务从业人员缴纳跟工作相关的医疗事故保险；享有数周带薪休假，政府提供停车减免收费，继续教育补贴、照顾儿童或老人补贴、生活服务等相关福利。

2.1.2 英国公立医院薪酬制度

英国国家卫生服务体系( NHS )正好和美国相反，将全国医院大部分收归国有，建立了覆盖全民的国家医疗服务体系。该体系资金由国家筹措，由政府实行管理，根据每个医院的人头、床位进行财政拨款。绝大部分NHS 工作人员实行年薪制，领取政府支付的固定

工资。包括医务人员的新增设计透明、合理，对不同级别的医务人员的薪酬水平及其组成部分都做了较为详细的规定，其薪酬由政府财政预算和支出计算而得的基本薪酬、值班加班及超过正常工作时间薪酬、岗位权重津贴、额外项目津贴、地区津贴等，对生活在高生活成本地区还可以获得一定的生活津贴和住房补助。此外，还允许公立医院医生在完成本职规定工作内容之外，可以去私立医院兼职，赚钱额外收入。同时，除固定工资外，他们还享受政府免费社会医疗和保险福利制度，除了薪酬奖励办法外，还享受相对灵活上班时间，而且还提供其他的福利制度，包括每年最少4 周年假、产假及育儿假、带薪病假以及灵活性退休制度等[10]。

2.1.3 德国公立医院薪酬制度

德国公立医院所占床位占全国医院床位的50.0%左右，公立医院设备、房屋建筑物等由政府直接投入，接受政府直接管理，大学附属医院性质公立医院由大学代为管理，医务人员中除了大部分具有公务员身份外，还有一部分为临时雇员。医务人员和医师协会谈判确定标准，实行年薪制，不受医院收入的影响。医生除有固定年薪外，还可以兼职开设私立诊所，为商业保险病人提供医疗服务。德国公立医院医生的薪酬水平较低，2002年数据显示年薪大约为3.5～5.6 万美元，同期，周边的英国医生年薪为12.728 5 万美元[11]。导致，本土医生流失严重，很多公立医院的医生选择赴瑞士、奥地利、英国等周边医务从业人员收入较高的国家执业，导致德国本土医生数量严重不足。

2.2 国外公立医院薪酬制度启示

2.2.1 加大财政投入力度

加大政府财政保障力度，提高基本工资在薪酬中的比例。医生是一个教育成本投入极高的职业，本科五年，硕士八年，博士十一年，投入极高的时间成本和机会成本，同时专业性非常强，工作压力和风险非常大，因此，其薪酬应与相关投入相挂钩，需要较大的工资水平与其工作性质相匹配。应从在公立医院从事医生行业开始，基本工资就应该在薪酬中占较大比例，并且高于社会平均水平的工资标准，以弥补医生学习阶段的高投入，体现医务人员的工作价值。同时根据学历、工作岗位、工龄、职称等因素制定不同的进行调整。

2.2.2 实行薪酬年薪制

从国际经验看，大部分欧美发达过节都主要采用年薪制的薪酬支付形式，按照工作岗位、工作性质、技术复杂程度、工作量等要素，通过医生和医师执业协会协商确定的固定薪资，切断医生收入和药品、器材、科室和医院收入的联系，促使医生能全心关注自身的医学素养和提供的医疗服务。同时，医师执业协会能够按照详细标准加强对医师的监督，如果医生违反预先确定的合同约定，则对收入产生的很大的影响，收入和压力并存，可以起到有效的激励与约束作用。同时，根据医师每个年度工作业绩表现、工作年限建立稳薪酬增长制度

2.2.3 增加非货币薪酬激励

按照马斯洛需求层次理论公立医院从业医师基本生理需求、安全需要等物质收入激励基本得到满足，为此情感和归属需要、尊重、自我实现需要等非货币薪酬更为强烈。即非货币性薪酬对公立医院医务工作者的激励一定程度上要高于货币薪酬的激励作用，或是成为货币性薪酬激励的重要补充。如改善工作环境、定期为职工进行体检、改善用餐环境、为职工提供更多的进修培训机会和带薪休假、带薪出国学习等。

3 结语

公立医院作为国内医疗服务体系的主体、非营利性医疗机构，是解决民众基本医疗、看病就医困难的医疗服务平台，很多矛盾问题比较集中，其发展社会关注度高。从业人员作为公立医院的核心资源，其主动性、积极性和创造性与薪酬制度直接挂钩，但目前国内医务从业人员收入远没有体现其技术含量和所承担的风险，从而出现“以药养医”、“医师道德滑坡”“医患关系紧张”等问题。继2017年1月人保部发布《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10 号） 后，2017年12月12日人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局联合发布 《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》，“新医改”背景下国内公立医院薪酬制度改革需与医疗、医保、医药改革改革联动，优化薪酬结构、提高医务人员技术服务价格，配套建立科学合理的补偿、考评机制，建立多劳多得、优绩优酬的激励机制，全方位调动医务人员积极性。