PCI术中应用不同类型西罗莫司洗脱支架对ACS病人心脏功能、心血管不良事件及血栓事件风险的影响

目前，行经皮冠状动脉介入术(PCI)病人放置药物洗脱支架较裸金属支架在预防远期再狭窄和降低死亡风险方面优势已获得广泛认可[1]。但大量回顾性临床报道提示，该类支架放置可能增加晚期血栓和不良心血管事件发生率，不利于总体预后改善[2]。有研究显示，药物洗脱支架涂层难以降解可能是导致PCI术后病人晚期支架内血栓形成的关键原因[3]；但亦有观点认为涂层能否降解并未影响血栓事件发生风险[4]；目前国内在此方面的前瞻性研究仍较为缺乏。本研究旨在探讨PCI术中应用涂层无法降解和涂层可降解西罗莫司洗脱支架对急性冠脉综合征(ACS)病人心脏功能、心血管不良事件及血栓事件风险的影响，为临床治疗决策选择提供更多循证医学证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月—2017年6月我院收治的行PCI术ACS病人164例，按照随机数字表法分为A组和B组，每组82例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。纳入标准：①符合PCI术指证[5]；②纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅰ～Ⅱ级[5]；③年龄<80岁。排除标准：①既往冠状动脉旁路移植术(CABG)病史；②外周血管病变、卒中或内脏出血史；③Allen试验(-)；④冠状动脉管腔狭窄<70%；⑤心源性休克；⑥NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级；⑦造血系统疾病；⑧研究药物过敏；⑨重要脏器功能不全。本研究经伦理委员会批准，病人及家属知情同意。

1.2 方法 入选病人PCI术前口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，阿托伐他汀20 mg；PCI术中静脉输注肝素100 U/kg，并每小时加用1 000 U；经桡动脉完成冠状动脉造影确定病变序贯并置入支架。A组选择涂层无法降解西罗莫司洗脱支架，B组选择涂层可降解西罗莫司洗脱支架；PCI术后均口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，用药时间12个月。

表1 两组临床资料比较

注：BMI为体质指数；UAP为不稳定型心绞痛；STEMI为急性ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI为非ST段抬高型心肌梗死；SAP为稳定型心绞痛。两组各项比较，P>0.05

1.3 观察指标 ①心脏功能评价指标：射血分数(EF)、室间隔厚度(IVS)、左心房内径(LAD)及左心室舒张末期内径(LVEDD)，分别于术后1周和12个月，采用Siemens公司ACUSON SC3000型心脏彩超仪进行检测；②随访12个月，记录主要心血管不良事件(MACE)发生例数，包括非致死性心肌梗死、靶血管血运重建及心源性死亡；③随访12个月，记录肯定、可能支架内血栓发生例数及时相[5]。

2 结 果

2.1 两组术后心脏功能指标水平比较 两组术后1周EF、IVS、LAD及LVEDD水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组术后12个月EF水平显著高于A组及术后1周(P<0.05)；B组术后12个月IVS、LAD及LVEDD均优于A组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术后心脏功能指标水平比较(±s)

与本组术后1周比较，1)P<0.05；与A组同期比较，2)P<0.05

2.2 两组术后MACE发生率比较 两组术后MACE发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组术后MACE发生率比较 例(%)

注：两组术后MACE发生率比较，P>0.05

2.3 两组术后支架内血栓发生率和时相比较 两组支架内血栓发生率和时相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组术后支架内血栓发生率及时相比较 例(%)

3 讨 论

大环内酯类抗生素西罗莫司在人体内能够发挥高效免疫炎症抑制效应，通过与血管平滑肌细胞FK506蛋白快速紧密结合，阻断mTOR活性发挥和相关蛋白转录表达进程，最终发挥良好平滑肌细胞增殖抑制作用[6-7]。国外相关实验研究表明，含有西罗莫司成分洗脱支架置入冠状动脉后药物有效浓度维持时间在4周以上，能够有效减少新生内膜面积，且有助于避免靶血管血运重建发生，总体疗效明显优于裸支架[8]。但亦有长期随访研究证实，药物洗脱支架较裸支架在降低远期心肌梗死和死亡风险方面差异无统计学意义，且可能导致晚期支架内血栓风险升高[9]。针对这一现象，部分学者提出，早期药物洗脱支架聚合物涂层无法降解，可能导致血管壁持续炎症和内皮无法快速修复，进而诱发晚期血栓形成[10]。

近年来，多聚乳酸成分聚合物涂层逐渐应用于PCI术药物洗脱支架中，其能够在人体6个月内降解为水和CO2，提高组织相容性，拮抗血管内膜增生，进而降低相关并发症出现概率[11-12]。但涂层能否降解对PCI术后病人总体疗效及安全性差异所得结论仍存在较大争议[13]。本研究结果显示，两组术后随访MACE发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组支架内血栓发生率和时相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示应用涂层可降解和无法降解洗脱支架在降低PCI术后ACS病人MACE发生风险方面收益接近，且无法降解药物洗脱支架并未增加支架内血栓发生率。国外多中心临床报道提示，可降解药物洗脱支架应用后较无法降解者能够显著预防支架内血栓发生[14]；但亦有部分回顾性报道认为，可降解药物洗脱支架置入可能诱发晚期支架内血栓发生，本次研究结果未获得阳性结果，认为可能与纳入样本量较少、随访时间过短有关。

本研究结果显示，两组术后1周EF、IVS、LAD及LVEDD水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组术后12个月EF水平显著高于A组与术后1周(P<0.05)；B组术后12个月IVS、LAD及LVEDD均

显著优于A组(P<0.05)，表明行PCI术ACS病人置入可降解西罗莫司洗脱支架后有助于改善远期心脏功能。对以上结果进行分析发现，尽管两种类型药物洗脱在支架内血栓形成时相比较，差异无统计学意义，但B组病人均未见晚期血栓形成，故此类病人心脏功能改善优势可能与其晚期血栓形成风险下降有关[15]，而这一推断有待进一步更大规模临床研究证实。

综上所述，ACS病人PCI术中应用涂层可降解西罗莫司洗脱支架可有效提高远期心脏功能，改善临床预后，价值优于无法降解西罗莫司洗脱支架；在MACE和支架内血栓发生风险方面两者较为接近。但受限于纳入样本量不足、随访时间短及单一中心等因素，所得研究结论仍有待更大样本多中心临床研究确证。