中国医疗保障管理的制度演进、发展愿景及政策建议

张小英，韦惠杰，康 平，刘 钒，朱 萧

(广西医科大学附属肿瘤医院医保保健科，广西 南宁 530021)

2018年3月，新组建的国家医疗保障局成立，将分散在多个部委的医疗保障职责，即人社部的城镇职工、城镇居民基本医疗保险和生育保险，卫计委的新农合，民政部的医疗救助，发改委的药品和医疗服务价格管理职责集中整合到国家医保局，被媒体称为“超级医保局”[1]，医疗保障制度改革再次成为社会各界关注的社会保障制度的热点之一。中国的医疗保障制度是伴随着新中国的成立、改革开放的历史进程而逐步形成和发展起来的[2]，与欧美一些发达国家相比，这一历史虽然比较短暂，但也经历了创建、巩固、稳定、改革几个重要阶段，也取得了丰硕的成果[3]。站在新的历史起点上，中国医疗保障事业面临着新的机遇和挑战：即在新的强有力的医疗保障管理机构的统领下，通过更深层次、更大范围向社会医疗保险制度转轨来撬动医疗制度改革不断向前。因此，本文通过回顾总结我国医疗保障制度的历史，以深刻理解和把握现阶段中国医疗保障管理制度的历史方位，分析中国医疗保障制度的发展愿景，提出有针对性的对策建议，为建立更加完善的医疗保障体系提供参考。

1 中国医疗保障管理的制度演进过程

中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。农村合作医疗，起源于上世纪40年代陕甘宁边区的“医疗合作社”；早在中国共产党创建初期，中国劳动组合书记部在拟订“劳动法大纲”时，就提出了劳动保险的要求，并于1948年开始在东北解放区实行[2]。同时，解放区还对干部的医疗实行免费供应和定额包干[3]。本文主要探讨新中国成立之后的中国医疗保障管理的制度演进，根据管理体制和归口部门的不同，大致可以分为3个阶段。

1.1 第一阶段：卫生部门管理为主(1949-1998年)

中华人民共和国成立到1998年的近50年时间里，中国医疗保险具有浓厚的福利色彩，从严格意义上讲是不完全具有社会保障性质的无偿供给的医疗保障制度[4]。在这期间，依据保障对象的身份不同分成两个独立的医疗保险系统。一是国家机关、人民团体和事业单位实行的“公费医疗制度”；另一个是国有企业职工实行的“劳保医疗制度”。其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗”，或是完全自费医疗。所以在城市实际实行的是二元社会医疗保险制度。在这一时期，公费医疗包含在医疗服务提供之中，由卫生部直接管理，劳保医疗则由劳动部门管理。

1.2 第二阶段：劳动和社会保障部门管理为主(1998-2018年)

上世纪90年代，在江苏镇江和江西九江2个城市的试点基础上，国务院决定建立城镇职工基本医疗保险制度[5]。在1998年推行的政府机构改革中，原来由卫生部负责的公费医疗管理职能和正在建立的城镇职工基本医疗保险制度一并划转到劳动和社会保障部管理。2002年10月《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出，在全国建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度，新农合由卫生部负责，医疗救助由民政部负责。2007年，国务院决定在全国建立城镇居民基本医疗保险制度，并确定由劳动和社会保障部负责管理。至此，“3+1”基本医疗保障制度框架初现，4项制度分属3个不同的国务院组成部门管理。2016年，国务院决定整合城镇居民基本医疗保险和新农合为城乡居民基本医疗保险，基本医疗保障制度构架变为“2+1”，但国务院并未明确城乡居民基本医保管理的归口问题。

1.3 第三阶段：医疗保障局管理为主(2018年以来)

2018年3月全国人大审议并通过了国务院机构改革方案，对政府机构和职能进行了重大调整，新组建国家医疗保障局，将分散在多个部委的医疗保障职责，即人社部的城镇职工、城镇居民基本医疗保险和生育保险，卫计委的新农合，民政部的医疗救助，发改委的药品和医疗服务价格管理职责集中整合到国家医保局。国家医保局具有“体量大”和“职能集中”两大特点。“体量大”是指国家医保局整合原来分散在人社部、卫生计生委和民政部的城镇基本医疗保险、新农合和医疗救助职能，使得医保基金的使用更加集中。据估算，国家医保局掌握的医保基金预算将超过全国医疗费用的65%[6]。“职能集中”是指国家医保局集中了药品和医疗服务价格管理和采购职能，以及对定点医药机构支付和费用管理的职能，而原来这些职能分散在国家发改委、卫生计生委和人社部。医保局作为集中购买者的职能大大加强。

2 中国医疗保障制度的发展愿景

本次机构调整新组建国家医疗保障局，将原来分散在各个部门的医疗保障职能整合到了一起，有利于减少沟通成本，提高工作效率。还有一些更深层的问题，有望在国家医疗保障局成立后能够得以解决。今后的医疗保障不仅承担筹资和支付功能，更重要的是要通过医保政策、谈判机制、价格机制、支付机制、信息化手段，来引导、规范和监督医院及医务人员的诊疗行为、提高医疗服务质量和减少医保基金的浪费[7]。

2.1 解决多层次医疗保障体系的短板问题

多层次医疗保障体系应该包括基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险等，基本医疗保险是这个体系中最基础的部分，但绝不是唯一的部分。目前，我国的多层次医疗保障体系各个部分之间发展不均衡，基本医保发展得相对充分，补充医保需要完善，医疗救助尚未完全兜住底，因此出现了“医保扶贫”的任务，让基本医保承担了医疗救助的工作任务[8]；而商业健康保险还比较稚嫩，还有相当大的发展空间。这些不足构成了多层次医疗保障体系里的短板，会使得基本医疗保险责任太大，产生的效应被部分抵消。

2.2 重启和强化第三方购买机制

医保管理机构作为第三方代表着参保人的利益，购买合理的、必要的医疗服务是其基本的使命，医保管理机构应当利用一整套杠杆和管理工具来制约医疗服务行为，引导医疗资源合理配置。实践证明，这种第三方购买机制的确起到了相应的作用[9]。但“引导”不等于“决定”，在近些年来，医保被“神话”成了决定医改成败的关键，同时也被动地成为其他相关改革的出资方，这样“过犹不及”的现象应引起重视。国家医疗保障局的成立，体现了医保第三方购买者的独立地位，在下一步第三方购买机制建设中还需得到重启和强化。

2.3 解决决策机制的异化问题

医疗保险有自身的客观发展规律和内部运行规律，在全民医保制度建立之初，政策设计的框架总体遵循了这些规律。但近年来随着新医改的推进，医保渐渐被赋予了更多配合政府民生工程的任务，更多地服从或者顺应了新医改中其他方面改革的需要，在这个过程中，医保的发展可能会与其客观规律有所偏离。如部分地区用行政命令的手段一味扩大保障范围、提高保障水平[10]，在特定的历史发展阶段，这些超常规措施有一定的历史必然性甚至是合理性；但从更长远的医保发展愿景来看，当中国的全民医保体系已经基本建立并进入新的发展时代之时，这些超常规措施并非长久之计，也非长远之道。在国家医疗保障局成立后的医保规则决策过程中，还需加强论证，以使医保有关制度、机制更加尊重和遵循客观规律。

2.4 厘清商业保险与社会保障的关系问题

从1998年建立城镇职工基本医疗保险制度算起，我国医疗保障体系建设经历了30年，基本医保已经实现了全民参保，但经办人员的数量与服务对象的增长一直不匹配，医保经办机构、经办人员长期处于高负荷运转状态[11]。政府为了鼓励和支持商业保险事业的发展，也为了满足超过13亿参保人员的服务需求，各地将部分社会保障性质的医疗保险(如大病保险)交给商业保险公司经办，使得多层次的医疗保障体系短板与医保经办服务能力不足的问题交织在一起，衍生出了商业保险与社会保障的关系不清楚的问题：商业保险本身尚需进一步发展，社会保障虽然有所发展但是能力不足，在这种情况下，由商业保险公司经办的大病保险应该属于基本保险还是补充保险？商业保险公司除了承办大病保险，该如何发展真正意义上的商业健康保险？这组关系，尚需在国家医疗保障局成立后进一步厘清。

3 实现发展愿景的政策建议

3.1 促进职能有机整合，形成三医联动合力

国家医疗保障局的建立，大大拓展了现有医疗保障的管理和服务范围，提升了医疗保障在医疗体系中的作用，更有利于“健康中国”和“三医联动”的实现。一是要理顺管理体制。在城乡居民医保制度整合过程中，由于纠结于管理归属问题，极大影响了城乡居民医保的发展进程，三项医保制度纳入一个管理机构后，要避免过去多头管理导致的医保运行各自为政和衔接不畅的问题，进一步优化医保资源配置；二是要整合“三医”管理职能。在“三医联动”的医改大背景下，国家医保局将医保、医疗服务和药品价格集于一身，从体制机制上强力推动三医联动改革，提高医保管理效率；三是医疗救助与医疗保险合并管理，要改变过去定位不清、两项基金不能得到有效使用问题，实现医疗保险和医疗救助工作的相互衔接，形成合力，提高健康公平性；四是要积极推进医保经办管理机构、人员和业务的整合，推动医疗、医保、医药“三医联动”改革，确保药品流通秩序顺畅、医保控费作用发挥、公立医院机制健全。要完善医保差异化支付政策，连续计算符合规定转诊的起付线，维护“基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊”的就医新秩序，逐步满足人民群众不同层次、更加多元的医疗需求。要运用医保支付、医保报销等手段促进家庭医生签约服务、支持公立医院改革、支持药品供应保障制度改革，以此推动医疗共同体建设，确保“三医联动”改革的系统性和协调性。

3.2 强化政府调控，完善市场运作

医保作为一项社会保障事业，必须强化政府宏观调控，通过统一的城乡居民基本医疗保险制度加强政府对医保的宏观管控，确保医保保障作用的发挥和公共服务效能的实现。政府职能部门要通过制定法规、政策、制度来规范财政补助、参保缴费、基金管理、报销审核、医保支付等相关医保内容，逐步加强医保的确定性，发挥医保民生职责。医保稽查机构要发挥关键作用，围绕基金贪污套用、实施分解住院、降低入院标准、意外伤害违规报销、违规报销付费病种等乱象，采用定期排查和临时抽查相结合的方式，进行全方位、无死角、长周期的稽查处理，以此确保医保基金安全。要按照深化医药卫生体制改革要求，逐步完善医保市场化运作，鼓励发展商业健康保险和多种形式的补充医疗保险，不断满足城乡居民多种医疗保障需求。要推行医保个人账户购买商业补充医疗保险，逐步完善多层次医疗保障体系，以满足城乡居民对医疗健康公共服务的多层次、多元化需求。要开展城乡居民大病保险，在基本医疗保障的基础上，以市场化运作的手段对大病患者发生的高额医疗费用给予一定比例的报销，避免患者及其家庭“因病返贫、因病致贫”现象的产生，从而补充医保防范疾病风险的作用。

3.3 搭建不同制度的连接机制

首先，工伤保险使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，即两项保险使用同一目录，且根据《工伤保险条例》，工伤保险待遇中很重要的一条是医疗补助，即职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。从政策上看，工伤保险与医疗保险有非常紧密的关联。在实践中，由于工伤治疗时往往与疾病纠缠不清，常常需要两项保险的协调，但过去都是在人社部门内，相对容易一些。今后两个制度分属不同部门管理，要在不同部门间搭建不同制度的连接机制，在目录使用、管理规范、工伤就医协调等方面达成一致。其次，医保是社会保险，强调权利与义务的对应，即缴费与待遇挂钩，而且医保基金来自参保人的供款，必须“专款专用”；救助是对困难人群的照顾，资金来自于财政转移支付，是单向性的，只强调权利和条件。因此，在对象瞄准、项目选择和费用保障等方面如何有效衔接医保基金和救助基金，既使得医保基金没有滥用，又有效救助应该照顾的参保人确实是个需要权衡的棘手问题。但需要明确的是，医保与救助，资金来源不同，使用去向有别，二者的整合衔接是为了更有效地保障参保人尤其是贫困人群的健康权益，是在保障范围、费用补偿(如封顶线、支付比例)方面的合作，而不是“打包支付”。

3.4 强调扶贫格局，聚焦公平视角

新时代医保要积极推进医保精准扶贫工程，通过聚焦建档立卡贫困人口的方式，按规定落实困难和特殊人群的个人缴费补助，加强医保的托底保障作用，确保建档立卡贫困人口100%参保。医保经办机构要为建档立卡贫困人员参保缴费、报销支付等环节开通绿色通道，并对新确定的建档立卡贫困人员随时办理参保手续，加强对建档立卡贫困人员在大病保险、特慢性疾病补助等环节的衔接，落实好建档立卡贫困人员各项医保待遇。要深入实施医保扶贫工程，对建档立卡的贫困人员降低起付线、提高报销比例，切实扩大贫困人口的受益面、提高贫困人口的受益水平，真正发挥医保的扶贫作用。新时代医保是在整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度的基础上，形成覆盖全民、城乡统筹的医保，确保城乡居民能够参加统一的医保，按照统一的政策公平地参保缴费和享受待遇。要通过统一管理医保基金，使医保基金和医疗资源得到合理配置，逐步激发医保内生动力和公平吸引力，让城乡居民在公平地享受医保政策待遇的同时，看得起病、看得好病。要通过实施居民参保登记计划，以医疗保险信息系统为载体，完善医保政策激励和引导，真正实现“谁参保，谁享受待遇”的医保公平。

3.5 发展“互联网+”医保

要创新医保经办服务模式，以医疗保险管理信息系统为基础，加快推进医保信息联网、异地就医结算、在线报销审核等各项工作，推动形成“互联网+”医保的格局。要完善医保数据，对参保人员基本信息进行精准维护，对各类参保身份进行精准区分、标识，切实提高医疗保险服务质量与实效，让城乡居民得到公平、系统、持续的医疗保障。要健全医保移动支付机制，通过社会保障卡(二代IC卡)绑定人、证、钱，在确保人员信息和医保基金安全的基础上，实现参保人在普通门诊、住院治疗等结算环节直接持卡支付医疗费用并享受相应医保待遇。