综合性医院口腔科门诊医疗废物管理与护士职业防范现状

常琴 吴凯琳

摘 要 随着现代医学的不断发展与进步，人们对卫生保健的意识水平也越来越高。2017年内地各级各类口腔专科医院（不含口腔科门诊部、诊所等）共有788所，诊疗人次达3 587.56万，其中手术人次7.83万。口腔科门诊就诊量的增多，使口腔科门诊护士成为职业损伤的高危人群。全文从诊疗过程中的护理配合、口腔器械的清洗消毒、诊疗环境的消毒等口腔护士工作中不可避免接触到的医疗废物出发，探讨综合性医院口腔科门诊目前的医疗废物分类与管理现状，以及口腔科护士可能面临的职业损伤，为进一步完善口腔科门诊的医疗废物管理，降低口腔护士职业损伤提供依据。

关键词 医疗废物管理；综合性医院口腔科门诊；护士职业防范

中图分类号：R197.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）22-0010-03

Current situation of medical waste management and nurse occupational prevention in stomatological clinic in general hospital

CHANG Qin， WU Kailin

（Nursing Department of Putuo Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT With the continuous development and progress of modern medicine， peoples awareness of health care is also getting higher and higher. In 2017， there were 788 stomatological hospitals （excluding outpatient departments， clinics， etc.） at all levels in the Mainland， the number of patients receiving medical treatment reached 35 875 600， including 78 300 patients undergoing surgery. The increasing number of outpatient visits in stomatological clinic makes the outpatient nurses in stomatological clinic become the high-risk group of occupational injury. Starting from the medical waste that oral nurses are inevitably exposed to in the process of diagnosis and treatment， such as nursing cooperation， cleaning and disinfection of oral instruments， and disinfection of diagnosis and treatment environment， this paper discusses the current status of clinical waste classification and management in stomatological clinic of general hospitals， as well as the possible occupational injuries faced by stomatology nurses to provide a basis for further improving the management of medical waste in stomatological clinic and reducing occupational injuries of dental nurses.

KEY WORDS medical waste management； stomatological clinic of general hospital； nurse occupational prevention

職业损伤事件的频繁发生，使护理人员越来越重视工作中的自我防范。综合性医院的口腔科门诊隶属门诊中的重点科室，其诊疗环境与诊疗过程都具有自身特点，集口腔疾病的检查、诊断、治疗于一体，精密锐利器械种类繁多，且大多治疗操作在口腔内进行，增加了医护人员的职业暴露机会。患者的血液、唾液作为血液传播性疾病的主要媒介，口腔护士消毒处理时需频繁接触，加之流动患者众多，周转快，传染性病情隐蔽，口腔护士成为职业损伤的高危人群[2-3]。医院产生的废物中75%～90%是非危险普通废物，但有10%～25%的废物是有害的[4]。医疗废物的存在，增加了口腔护士职业损伤的概率，本文通过分析医疗废物的分类与管理，结合本院目前现状，提出相应的防范措施，以降低口腔科护士的职业损伤率，为临床护理实践提供依据。

1 口腔科门诊医疗废物管理1.1 医疗废物分类

根据医疗废物的性状，口腔科门诊常见的医疗废物主要有损伤性、感染性和化学性三类。

1.1.1 损伤性废物

相对于其他科室，口腔科门诊护士面对的不仅是注射针头、手术刀、缝合针等，还要面对口腔科门诊特有的精密锐器，如牙周探针、扩锉针、拔髓针等，护士需配合治疗，回收、分检、清洗和消毒这些锐器，这无疑增加了被割伤、刺伤的概率。徐彦彬等[5]的研究显示，口腔科护士平均每人每年发生2.38次锐器伤，受伤部位92.30%在手部。Chen等[6]报道80%～90%的医务人员感染是通过锐器划伤所致。

1.1.2 感染性废物

口腔科门诊大多诊疗操作都在患者口腔内进行，被患者血液、体液、排泄物污染的物品，如牙科器械、棉球、纱布等，均可携带病原微生物，具有传播疾病的危险。加之，口腔科门诊患者周转快，流动性大，在治疗前血液报告无法完善，病情多隐蔽，乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等传染性疾病信息不能及时获取，锐器伤作为口腔科护士工作中最常见的职业损伤，在无形中传播着血源性疾病，无疑对护士的身心健康造成巨大的威胁。同时，随着口腔设备学、材料学的發展，尤其是高速旋转设备和超声设备的出现，口腔诊疗操作中产生大量细菌性气溶胶，其中可能含有菌斑、牙石碎片、牙科材料、血液、唾液、未消毒的牙科用水等，形成空气污染威胁护士的身体健康[8]。

1.1.3 化学性废物

①口腔科门诊使用的填充材料大多为化学物质，其中最常见的是银汞合金，在室温下易挥发，在调制和充填过程中，如操作不慎撒落地面，以及丢弃的汞和磨出旧填充物时产生的汞尘，均能附着在用具、衣服、墙面和地面上，这些汞可通过呼吸道和皮肤进入人体，分布于机体各脏器，导致体内汞积累，引发慢性汞中毒，还可引起牙龈炎、过敏性皮炎、脱发、恶心等症状[9]。②口腔科护士在工作中易接触各种消毒灭菌剂，如含氯消毒剂、戊二醛等，均有刺激性且挥发性强，长时间高浓度的接触对人体的呼吸道、皮肤和黏膜均有一定损害。

1.2 医疗废物的处置及管理

根据医疗废物分类的不同，口腔科门诊对于这些常见的医疗废物的处置及管理也各有不同。

1.2.1 损伤性废物

每一诊室放置一个锐器盒，盒必须具备牢固不漏、不会破裂、能防刺穿、易于焚烧等性能，主要用于收集使用过的一次性注射针头、手术刀片、缝合针等锐利废弃物[7]。每日下班前，护士将锐器盒封口注明“口腔科门诊”字样、日期并签名，送至污物暂时储存点，由医疗废物处理中心专管人员取走，并双方签字，注明种类、重量或数量、交接时间。目前，口腔科门诊锐器盒的处理存在两大问题：①为节约成本，锐器盒用满3/4时才会更换，无法保证每日下班前封口存放。②锐器盒通常由保洁人员收取，缺乏专业性知识，增加了潜在危险性。

1.2.2 感染性废物

感染性废物用黄色垃圾袋单独放置，诊室内设置污物处置间，诊室门口内外走廊放置大小合适的垃圾桶。由专管保洁人员统一收集，将袋口扎紧密封并标“口腔科门诊”字样后，按规定路线转运至暂时储存点，及时由医疗废物处理中心专管人员取走，进行交接，注明种类、科室、数量、交接时间并签名后统一处理。口腔科门诊常见问题为：废物未严格按规定分类放置，感染性废物出现在生活垃圾袋中，未能及时按要求处理，增加了感染的危险性。

1.2.3 化学性废物

目前，口腔科门诊根据要求，已经逐步取消使用戊二醛消毒器械。诊室中规定每日定时用紫外线灯照射进行空气消毒，并开窗通风。但紫外线在广泛杀菌的同时，对人体皮肤、眼睛也具有杀伤力，长期暴露可引起红斑、灼伤、紫外线眼炎等。同时，紫外线在空气中形成臭氧，吸入臭氧过多可破坏呼吸道黏膜和组织。当臭氧消毒浓度>0.3 mg/m3时，可引起皮肤、眼睛及各系统的损坏，严重时可引发皮肤癌[10]。因此，每日消毒建议放置在中午休息时间或下午诊疗结束后。根据《口腔器械消毒灭菌技术操作规范WS506-2016》[11]要求，对口腔科门诊进行质控时发现，在防止产生气溶胶操作中，护士经常未能做到：①刷洗操作未在水面下进行；②超声清洗时未盖好清洗机盖子。

2 口腔科门诊的职业防范现状

2.1 严格遵守标准预防原则

标准预防是WHO推荐预防医患间血源性疾病传播的方法，强调所有患者的血液、分泌物、排泄物或者被患者血液、体液污染的物品均具有传染性，需要进行隔离，其措施包括：洗手、戴好口罩、帽子、面罩、护目镜、手套、穿好工作服等，这对操作过程中血液或唾液喷溅及产生的气雾、飞沫和气溶胶里所潜藏的病原体起有物理屏障作用[12]。口腔科门诊护士应当学习相应措施，并在临床工作中加以应用。医院的感染管理部门也应高度支持，进一步完善感染管理制度并落实，定期对护士进行职业防范教育培训，对新护士进行岗前职业防护教育培训，合格后上岗，同时定期进行理论操作考核，通过培训、考核的方式提高护士的自我防范意识。目前存在的问题有：护士执行力度大于医生，但也仅限于在处置用物和清洗过程中，在普通诊室中的自身防范常有疏漏，如拔牙不使用护目镜、不带工作帽等。

2.2 针对损伤性废物的职业防范

应对口腔科护士进行锐器损伤危害的教育，从观念上提高防范意识，制定完整的管理规范流程，分别在口腔诊疗操作前准备、治疗中配合及治疗后用物整理各阶段全面地进行锐器伤的防范[13]。口腔诊室锐器处理时应注意，用过的针头须立即置入锐器盒，禁止双手重新盖帽，禁止徒手扭转使用过的注射器针头部分，禁止将锐器与其他医疗废弃物同置于垃圾箱，不要人工分拣锐器，禁止将针头置于过满的利器盒[14]。锐器伤发生后，需冷静、正确处理，立即从近心端向远心端挤出血液，之后用肥皂水或流动水冲洗伤口，5 min后用0.5%碘伏或75%乙醇消毒伤口然后包扎，并及时向医院感染管理部门报告，详细记录职业损伤的过程，包括时间、地点、锐器种类、处理过程、患者的病史等，根据具体情况进行风险评估，对损伤者进行血清学检测，采取相应预防措施，并跟踪监测[5]。护士也应定期进行乙型肝炎、丙型肝炎、结核等血清抗体检测，定期进行疫苗接种。但在平时对口腔科门诊的质控检查中发现：尽管制度、流程等培训频次已逐年增加，但口腔科护士对于锐器伤，思想认识与实际操作尚有脱节，怕麻烦、图省事现象较为普遍。

2.3 针对感染性废物的职业防范

2.3.1 洗手

医护人员的双手作为交叉感染的重要媒介之一，洗手便成为预防感染传播最简单、经济和有效的措施，往往也是护士工作中最容易忽视的环节。在口腔诊疗操作过程中，护士的手极易被患者的血液、体液或者牙科器械所污染，因此，只有掌握正确的洗手方法，在操作前后严格规范洗手或手消毒，才能有效的预防感染性疾病的传播。目前，口腔科门诊使用的检查器械是一人一套，并在每个诊位都配备有洗手池，在诊疗椅边上放置快速洗消剂，但在随机检查中仍可发现：①防范意识不足，2例患者间未进行洗手；②快速洗消剂只是摆设。

2.3.2 手套是极为有效的防护屏障

戴手套能防止感染废物接触皮肤，也是防止血液意外接触的防范措施之一，还能减少暴露时进入伤口的血液量，有效防止病原体进入伤口。因此，在口腔诊疗过程中，医护人员一定要严格进行手卫生清洗消毒，穿戴帽子、口罩、手套，必要时佩戴防护眼镜，穿隔离衣[15]。同时要注意，对患者实行一人一手套的原则，每诊疗操作1例患者后都要更换手套，脱手套后认真洗手[13]。目前存在現象：认为戴手套即可防范，未意识到不合理使用手套导致的后果。

2.4 针对化学性废物的职业防范

口腔科门诊护士严格根据配方进行化学药物的配制，配制过程中带口罩、手套。使用各种消毒灭菌剂时容器需加盖，避免因挥发而污染空气。诊室每日至少2次用有效氯消毒液擦拭桌面、牙椅表面、地面，有条件者可使用消毒巾进行一人一椅一消。每日在诊室无人时用紫外线灯照射进行空气消毒，消毒前关闭门窗，室内要有良好的通风设施，加强空气流通，保持空气清新，降低空气中化学药物的浓度，从而减少化学性废物对呼吸道、皮肤的强烈刺激。填充过程中使用银汞合金时，应用密闭自动银汞调合器，并佩戴口罩、帽子及手套，减少与汞的直接接触。多余的汞勿随意丢弃，应收集在盛放盐水深度为17 cm以上的容器内，避免空气中汞蒸发，从而接触有毒气体，定期对护士进行体内汞的蓄积量测量，发生异常情况及时诊治[16]。临床实际操作：①取放后容器加盖遗忘；②一人一椅一消毒常因人手不足而导致执行不力；③多余银汞合金未放入收集容器，直接丢弃。

通过以上对医疗废物管理和职业防护现状中存在的问题进行分析，发现临床口腔科医护对医废处置防范意识尚有欠缺，尤其是综合性医院，在材料选用、人员配置、消毒工艺改进等方面的欠缺，都存在一定的客观和主观因素，建议一方面尽可能改进相关工艺，采用一次性材料，避免消毒或使用中产生有毒有害废物，进一步加强口腔科门诊护士人员的配置以及防护器具的配备；另一方面可以定期采用不同形式，对口腔医生、口腔护士、消毒人员进行针对性培训，提高处置、防范意识。

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