益生菌治疗细菌性阴道炎效果的Meta分析

姜志辉 李健 吴琼 关婷

中国人民解放军南部战区总医院1药学部；2妇产科（广州510010）

细菌性阴道炎（bacterial vaginosis，BV）是育龄期妇女最常见的阴道感染性疾病，严重威胁着广大女性的身心健康［1］。BV 是妊娠并发症的危险因素，可造成早产、胎膜早破、低体重儿早产、复发性流产、绒毛膜羊膜炎等，并且BV 可增加包括（human immunodeficiency virus，HIV）在内的性传播疾病的发病率［2］。有症状BV 患者的治疗目前国内以抗感染为主，调节阴道微生态为辅，具体方案可参照2011年中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组制定的《细菌性阴道病诊治指南（草案）》［3］。治疗的总原则是杀灭细菌性阴道炎相关的菌群，扶持生殖道正常菌群尤其是产酸产H2O2的乳杆菌，重建女性生殖道微生态平衡。

目前诊断BV 尚无单独一种细菌作为特异性标志物，它很大可能是阴道菌群失调所致。因此，具有恢复重建以乳杆菌为主的正常阴道菌群的药物在治疗BV 中应占有重要一席。然而，当前各国临床指南中的一线给药方案都是甲硝唑和克林霉素的标准疗法，随着阴道菌群的耐药现象越来越严重，该标准疗法的有效率逐步降低，而复发率却日趋升高［4］。寻找新的替代疗法，阐明恢复菌群药物的作用机制，将给临床治疗BV 带来极大的裨益。益生菌制剂治疗细菌性阴道炎的随机对照临床试验（randomized clinical trial，RCT）偶见报道，目前证据不多。本研究采用Meta 分析方法，旨在将这些分散的文献综合起来进行定量分析，以期发现更好更安全的疗法，并为指导大规模RCT 的设计提供思路。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准纳入标准：（1）研究类型：RCT；（2）研究对象：BV 女性患者；（3）干预措施：口服或阴道局部使用益生菌；（4）结局指标：BV 治愈率为首要结局指标，乳酸杆菌定植率为次要结局指标。排除标准：（1）研究对象为健康女性和动物；（2）会议摘要、综述等；（3）纳入病例缺乏基本数据信息；（4）干预措施不是单独使用益生菌。

1.2 检索策略检索3 大英文数据库包括Pubmed、Embase 和Cochrane library，4 大中文数据库包括中国知网、维普、万方数据库和中国生物医学文摘数据库，检索时间均从建库至2019年4月。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，并手工检索相关的参考文献。英文检索词包括：“probiotics”；“bacterial vaginosis”；“randomized”。中文检索词包括：“益生菌”；或“细菌性阴道炎”；或“细菌性阴道病”。文献语种不受限制。

1.3 文献筛选与数据提取由两名研究者分别独立对检索得到的文献进行筛选，排除不符合纳入条件的文献，对有分歧的文献，由双方协商一致或由第3 名研究者裁决。同样的，两名研究者分别独立对纳入的研究进行数据提取，如研究者之间提取的数据不同，则需要双方协商一致或由第3名研究者裁决。当待提取数据不全时，则尝试与研究作者联系以获取相关数据。提取的资料包括：研究者和发表年份、给药途径、研究对象、益生菌种类和给药剂量、干预时长、结局指标等。

1.4 纳入研究的偏倚风险采用Cochrane 系统评价员手册5.1.0 推荐的RCT 偏倚风险评价工具对纳入文献的偏倚风险进行评价。

1.5 统计学方法采用Cochrane 网站提供的Rev-Man 5.3 软件进行Meta 分析。二分类变量计算比值比（OR）效应指标，效应量给出其点估计值和95%可信区间（CI）。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。纳入研究结果间的异质性用I2定量判断大小。I2≤50%，表示数据间无明显异质性，采用固定效应模式；当I2＞50%，表明数据间存在异质性，可采用随机效应模式。

2 结果

2.1 文献检索结果初检共得到214 篇文献，经过多层筛选，最终得到符合纳入标准的5 篇RCT研究文献［5-9］，共纳入BV 女性患者103例，其中益生菌组56例，安慰剂组47例。文献筛选流程和筛选结果见图1。

图1 文献筛选流程Fig.1 Flow diagram for selection of studies

2.2 纳入研究的基本特征见表1。纳入的研究对象中，以大于18 岁的女性为主，均处于绝经前时期，其中两个研究的女性处于怀孕期。益生菌的给药途径主要为口服，只有一个研究为阴道局部给药。干预时长从1 周到9 周不等，以8 周左右为主。益生菌均为多菌株，结局指标均为BV 的治愈率。

表1 纳入文献的基本特征Tab.1 Characteristics of included studies

2.3 Meta 分析结果结果显示，益生菌组和安慰剂组之间差异没有统计学意义（P=0.15）。相较安慰剂组，益生菌组不能显著的增加BV 的治愈率。异质性分析结果显示各研究间异质性较大（I2=84%，P＜0.0001）。见图2

图2 益生菌治疗细菌性阴道炎效果的森林图Fig.2 Forest plot of effect of probiotics on bacterial vaginosis

2.4 偏倚风险评估结果见表2 和图3。所有RCT 研究均采用随机双盲法进行干预，总体偏倚风险小。其中2 篇研究未说明随机方法，3 篇研究未报道分配隐藏。所有研究均报道了招募患者的失访和退出原因及具体数目，但只有2 篇研究的结局报告采用了盲法。

3 讨论

BV 的病因特别是病原学方面迄今缺乏深入了解，目前认为细菌性阴道病是由患者阴道内正常存在的乳酸杆菌减少，而导致其它致病菌或病原微生物变为优势菌。育龄健康女性的阴道内有大量正常寄生菌，以乳酸杆菌为主包含卷曲乳杆菌和惰性乳杆菌等［10］。乳酸菌分解糖原和分泌H2O2，从而维持阴道内的酸性环境和氧化环境，抑制阴道微生物的过度生长。研究显示患BV 妇女阴道乳酸菌减少的同时，伴有厌氧和兼性细菌大量繁殖，因此仅乳酸菌减少还不能确定为患有细菌性阴道病。阴道加德纳氏菌、阴道阿托波氏菌、普雷沃氏菌和动弯杆菌是之前报道的最常见BV菌属，但是这些菌属也被发现存在于BV 阴性的个体中［11-13］。总之，BV 患者的阴道菌群紊乱失调，主要菌群乳酸杆菌减少甚至消失，大量厌氧菌滋生，阴道内pH 上升而H2O2分泌减少，最终可能导致早产、流产、盆腔炎等疾病［14］。同时，BV 的抗生素疗法耐药日益严重。鉴于此，靶向阴道菌群以恢复阴道健康的微生态疗法越来越受到临床和研究人员的关注。目前已有较多文献报道将益生菌用于治疗BV 患者，但研究分散，治疗方法、结局指标和效果各异。最普遍的治疗方法是先用甲硝唑或克林霉素治疗一周后，再用益生菌干预不同时长，观察治愈率和复发率等主要结局指标［15-18］。如TAN等的Meta 分析显示甲硝唑联合益生菌治疗BV 的疗效要优于单用甲硝唑［19］。单独使用益生菌治疗BV 的RCT 研究尚报道不多，临床对单独使用益生菌治疗BV 的效果尚存在争议。本研究通过系统检索中英文数据库，最终纳入5 篇RCT 进行Meta分析，结果显示，相比安慰剂，益生菌在治疗BV 的治愈率方面并无显著差异，提示单独使用益生菌治疗BV，无论是口服还是阴道局部使用，均收效甚微。所有纳入研究均未报道有不良反应，提示益生菌制剂安全性良好。

表2 纳入研究的偏倚风险评价Tab.2 Risk of bias evaluation on included studies

图3 纳入RCT 的偏倚风险图Fig.3 Risk of bias graphs of included RCT

本文纳入研究有4 篇采用的是口服给予益生菌制剂，众所周知，口服制剂如果不是肠溶制剂，经过胃液强酸的腐蚀杀灭，存活的益生菌已所剩无几。即便是肠溶益生菌制剂，经过复杂肠道菌群的影响和同化，其最终也几乎不能影响到阴道微生态。另一方面，如果是阴道局部使用益生菌制剂，鉴于BV 患者的阴道优势菌群已转变成以阴道加德纳菌、阴道阿托波菌、普雷沃菌等为代表的厌氧菌群，导致需氧乳酸杆菌等益生菌较难与厌氧菌竞争，从而导致治疗效果不理想。冯丹［20］报道将乳酸杆菌联合使用维生素C 可以获得稳定的疗效和大幅降低的复发率，推测是维生素C 通过降低阴道环境pH 值，提供乳酸杆菌更好的生存环境，从而获得更大的竞争力。因此，在阴道局部使用益生菌制剂的基础上，联合使用一些促进益生菌生长的药物是将来一个极具前景的研究方向。

本研究的局限：（1）纳入的研究数量和样本量不够多，导致证据质量不强；（2）益生菌干预属辅助疗法，需要长期治疗，但本研究纳入文献的干预时间不一致，安全性和疗效数据可能存在偶然性和个体差异性；（3）纳入研究间存在异质性，其原因与纳入患者评分标准，益生菌制剂的种类和剂量等密切相关。

总之，本研究显示与安慰剂相比，单独使用益生菌治疗BV 的安全性好，但疗效无显著差异。其原因可能是各纳入研究的设计本身缺陷、样本小和异质性导致。鉴于此，未来严谨设计的大样本、多中心、高质量的RCT 可以着眼于阴道局部使用益生菌和联合其他可增强益生菌竞争力的药物使用。