小剂量等比重不同阻滞平面腰麻用于肛肠手术的临床效果比较

史 浩 , 彭 生

(1. 江苏省苏州市吴江区第二人民医院, 江苏 苏州, 215221;2. 上海中医药大学附属第七人民医院, 上海 ,200137)

肛肠疾病是临床常见病, 肛周骶神经分布丰富对痛觉敏感，因此完善的麻醉是完成肛肠手术的重要环节[1]。大量研究[2-3]显示，小剂量等比重腰麻用于肛肠手术操作简单，效果确切，能取得良好麻醉效果，且能减少术后尿潴留等不良反应。既往研究[4]推荐等比重腰麻布比卡因5 mg用于肛肠手术能得到良好的麻醉效果，但相同剂量布比卡因在不同的推注速度可导致麻醉阻滞平面不同，从而对患者术后的恢复和舒适度产生不同影响。本研究采用0.375% 5 mg布比卡因行等比重腰麻，利用药物推注速度和方向控制不同麻醉平面，观察其麻醉效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获本院伦理委员会审批同意，并与患者及家属签署知情同意书。选择择期行肛肠手术患者120例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级; 年龄18～65岁; 体质量45～85 kg。其中采用常规腰麻的60例患者为C组，低平面腰麻的60例患者为L组。C组男23例，女37例; 平均年龄(47.8±12.4)岁; 体质量指数(BMI)为(22.3±3.6) kg/m2; ASA Ⅰ、Ⅱ级分别为42、18例; 手术时间(38.2±8.6) min; 补液量(354.4±25.8) mL。L组男27例，女33例; 平均年龄(50.4±11.8)岁; BMI为(23.5±3.2) kg/m2; ASA Ⅰ、Ⅱ级分别为38、22例; 手术时间(36.9±9.8) min; 补液量(362.5±22.5) mL。排除穿刺部位感染、血肿、肿瘤，凝血功能异常、脊柱畸形等患者; 拒绝椎管内麻醉者及椎管内麻醉穿刺失败者。2组患者年龄、体质量指数、手术时间及补液量差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

所有患者进入手术室常规监护血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)，开放外周静脉通道，静滴乳酸钠林格氏液。C组患者采用手术体位左侧卧位，以患者L3～4为穿刺点，碘伏消毒后铺无菌洞巾，穿刺点局部及皮下以1%利多卡因局麻后以22G腰麻穿刺针采用正中入路行腰麻穿刺，有脑脊液流出为穿刺成功。采用0.75%盐酸布比卡因5 mg, 用脑脊液稀释为0.375%, 穿刺针开口向头端，常规速度推注药物(1 mL/5 s)。推药后保持体位不变，测试麻醉起效后开始手术。L组麻醉穿刺过程同C组，穿刺成功后穿刺针开口向尾端，缓慢注入，推药速度约1 mL/30 s。2组患者围术期加强监测，若血压低于90 mmHg或低于术前血压的30%为低血压，予以麻黄碱6 mg静脉推注; 若心率低于50次/min, 静脉推注阿托品0.3 mg, 如有其它不适进行积极对症处理。

1.3 观察指标

观察并记录2组患者术前(T0)基础心率和血压，麻醉后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)患者心率和血压情况。并记录镇痛持续时间、自主排尿恢复时间、感觉阻滞平面、运动阻滞程度及不良反应情况。镇痛时间为麻醉起效至术后切口开始疼痛的时间。感觉阻滞平面采用针刺测试; 运动阻滞程度采用改良Bromage分级法[5]评定运动阻滞情况，将运动阻滞程度分为4个等级。0级: 无阻滞，下肢各关节活动良好; 1级: 不能抬腿仅能屈膝曲踝; 2级: 不能屈膝而仅能曲踝; 3 级: 下肢完全不能动。术后患者有尿急且经耻骨区触诊和叩诊证实膀胱膨胀，无法自行排尿者判断为尿潴留。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计分析软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验; 等级资料比较采用秩和检验; 计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义 。

2 结 果

与术前基础血压相比, C组患者在麻醉后T1、T2时点血压有明显下降(P<0.5); L组患者在麻醉后T1、T2时点血压波动小于C组，差异有统计学意义(P<0.5), 见表1。

C组患者麻醉平面中位数为T12, 而L组为L5; 与C组比较, L组镇痛时间较长(P<0.05), 而自主排便时间差异无统计学意义(P>0.05); L组下肢运动功能受到影响情况较少，与C组比较Bromage评分等级差异有统计学意义(P<0.01), 见表2。

C组头痛、恶心呕吐、尿潴留分别为1、5、3例; L组分别为2、4、2例。2组患者头痛、恶心呕吐、尿潴留等不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

腰麻又称为蛛网膜下腔麻醉，是将局麻药注入蛛网膜下腔直接作用于脊髓，具有用药量小、镇痛确切、肌松良好的特点，也存在血流动力学影响大、双下肢麻木、术后头痛、尿潴留等一系列并发症。大量研究[6-7]表明，腰麻所致的并发症与麻醉药物剂量、穿刺针直径、阻滞平面、佐剂、推药方向等都有很大关系。因此，在选用药物适宜、操作方法得当时，腰麻仍然是下肢及下腹部手术的最简单、最可靠的区域麻醉技术。

表1 2组患者不同时点HR、SBP、DBP比较

HR: 心率; SBP: 收缩压; DBP: 舒张压。与T0比较, #P<0.05; 与C组比较, *P<0.05。

表2 2组患者镇痛时间、自主排尿时间、Bromage评分等级情况比较

与C组比较, *P<0.05。

等比重腰麻即局部麻醉药的比重与脑脊液比重相当，使其在推注范围内均匀扩散并与接触的神经根结合起效，从而避免了因麻醉药物因比重原因而聚集于单侧起效效果不均匀的问题。同时，等比重腰麻因未加入辅助药物避免了因此而导致的神经损伤[8-9]。目前认为0.75%和0.50%的布比卡因均与脑脊液等比重，因此本研究中用0.75%布比卡因与脑脊液混合至0.375%亦与脑脊液等比重。

麻醉平面与患者下肢运动功能有直接关系，人体下肢活动由腰、骶脊神经支配，如果腰麻平面阻滞到腰段脊神经，则下肢运动功能障碍，活动受限，延长患者术后卧床时间，增加血栓风险[10]。本研究中采用相同浓度的布比卡因，麻醉平面因注药速度和方向不同而不同，C组因麻醉平面高至T12水平，术毕约一半患者下肢完全不能抬起; 而L组90%患者下肢活动不受影响，提高了患者术后舒适度。2组麻醉效果均符合要求且顺利完成手术。肛肠手术感觉受骶神经支配，L组由于药物更聚集于骶尾神经区域，镇痛时间比常规腰麻组更长。而正常排尿功能亦由骶髓低级中枢控制，靠膀胱壁、逼尿肌、括约肌的收缩和扩张来完成排尿[11]，但本研究中2组患者排尿恢复时间和尿潴留无显著差异，这与以往研究[12]的布比卡因浓度对下肢运动功能和尿潴留的影响有直接关系结果一致。综上所述，小剂量等比重腰麻且控制较低麻醉平面用于肛肠手术能较好地保持患者下肢运动功能，提供良好镇痛效果，提高患者舒适度。