细胞因子对儿童重症手足口病的预测价值

高 涛, 亢相逢, 曹 玲

(陕西省榆林市第一医院, 1. 口腔科; 2. 儿科, 陕西 榆林, 719000)

手足口病(HFMD)是由人肠道病毒(EV)感染引起的一种常见传染病，多见于5岁以下儿童[1]。一般情况下, HFMD症状较为轻微，主要表现为发热、食欲不振、手足部皮疹、口腔疱疹等[2]。多数患儿可在数天内自愈，但部分患儿病情进展迅速，可发展为重症HFMD, 并可伴发脑脊髓炎、无菌性脑膜炎、自主神经失调、肺水肿和心肌损伤等，甚至导致死亡[3]。目前，针对手足口病的治疗尚无特效的药物[4]。研究[5]表明，明确HFMD的危险因素，对预测重症病例的发生具有重要的意义。本研究分析HFMD患儿的临床检查、实验室检查结果，探讨影响重症HFMD患儿预后的因素及细胞因子对重症HFMD的预测价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析榆林市第一医院口腔科和儿科2015年5月—2018年12月诊断为HFMD患儿271例，其中78例为重症HFMD患儿, 193例为普通HFMD患儿; 男141例，女130例。78例重症HFMD患儿中，男42例，女36例, 0～3岁者67例; 193例普通HFMD患儿中，男99例，女94例, 0～3岁102例。普通HFMD诊断标准: 口腔疱疹，手、足和臀部斑丘疹或丘疹性水泡疹，伴有或不伴有发热[3, 6]。重症HFMD诊断标准: 若患儿有任何神经并发症(无菌性脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、急性弛缓性麻痹或自主神经系统失调)，或心肺并发症(肺水肿、肺出血或心肺衰竭)，或二者兼有，则将其归为重度患儿[3, 6]。对271例HFMD患儿行回顾性分析，根据疾病严重程度分为普通HFMD组与重症HFMD组。查阅患儿门诊及住院病历，主要记录2组患儿的年龄、性别、儿童类型、户籍类型、居住地、早产、出生体质量、分娩情况、母乳喂养情况、发病至就诊时间、发热、最高体温、抽搐、易惊、乏力、四肢颤抖、嗜睡、烦躁、面色苍白、心动过速、流涕、呼吸困难、呕吐、腹泻、手足皮疹、口腔疱疹、臀部皮疹、白细胞计数、血糖、C反应蛋白、心肌酶、病毒感染类型等资料。

1.2 研究方法

本研究所纳入的271例患儿在住院或就诊当天均采集静脉血，行血常规、血糖、C反应蛋白(CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白介素-2(IL-2)、白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、白介素-10(IL-10)、干扰素-γ(IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等检测。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测HFMD患儿血清中IL-1β、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IFN-γ、TNF-α的水平。

1.3 统计学分析

应用SPSS 25.0统计学软件，对计量资料先进行正态性检验，符合正态分布的结果以均数±标准差表示，并行独立样本t检验; 不符合正态分布者，以中位数和四分位数间距(P25,P75)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验; 计数资料结果以率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。对有统计学差异的指标行Logistic回归分析，确定独立影响因素,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患儿一般资料比较

2组患儿是否早产、出生体质量、母乳喂养情况等比较均无显著差异(P>0.05), 而母乳喂养、发病至就诊时间比较有显著差异(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿一般资料比较

与普通HFMD组比较, *P<0.05。

2.2 2组患儿临床表现比较

在193例普通HFMD患儿中，平均最高体温(39.1±0.8) ℃, 抽搐7例、易惊24例、乏力12例、四肢颤抖9例、嗜睡43例、烦躁35例、面色苍白15例、心动过速37例、流涕13例、呼吸困难3例、呕吐23例、腹泻6例、手部皮疹176例、足部皮疹172例、口腔疱疹98例、臀部皮疹147例。在78例重症HFMD患儿中，平均最高体温(38.9±1.5) ℃, 抽搐5例、易惊21例、乏力59例、四肢颤抖49例、嗜睡72例、烦躁55例、面色苍白8例、心动过速31例、流涕5例、呼吸困难10例、呕吐32例、腹泻4例、手部皮疹70例、足部皮疹67例、口腔疱疹45例、臀部皮疹61例。与普通HFMD组相比，重症HFMD组患儿易惊、乏力、四肢颤抖、嗜睡、烦躁、心动过速、呼吸困难、呕吐的发生率更高，差异有统计学意义(P<0.05), 而2组患儿平均最高体温、抽搐、面色苍白、流涕、腹泻、手足皮疹、口腔疱疹等表现比较无显著差异(P>0.05)。

2.3 2组患儿实验室结果比较

分析2组患儿的实验室结果，在重症HFMD患儿中, WBC>15.0×109/L、血糖>8.0 mmol/L、CRP>40.0 mg/L、CK-MB>40.0 U/L发生比例更高，病原学类型以EV-71感染更多见，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿实验室结果比较[n(%)]

WBC: 白细胞; CRP: C反应蛋白; CK-MB: 肌酸激酶同工酶。与普通HFMD组比较, *P<0.05。

2.4 2组血清细胞因子比较

重症HFMD组中IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IFN-γ水平较普通HFMD组显著增高(P<0.05)。2组IL-1β、IL-2、TNF-α水平无显著差异(P>0.05)。见表3。

2.5 ROC曲线分析

ROC曲线分析结果表明, IL-6、IL-10、IFN-γ对区分HFMD重症患者与普通患者具有重要价值。当IL-6临界值为46.010 pg/mL时，灵敏度、特异度分别为0.641、0.715; 当IL-10临界值为22.700 pg/mL时，灵敏度、特异度分别为0.526、0.845; 当IFN-γ临界值为81.920 pg/mL时，灵敏度、特异度分别为0.513、0.922。见表4。

表3 2组患儿血清细胞因子水平 pg/mL

IL-1β: 白细胞介素-1β; IL-2: 白介素-2; IL-4: 白介素-4;IL-6: 白介素-6; IL-8: 白介素-8; IL-10: 白介素-10;IFN-γ: 干扰素-γ; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α。

上述指标结果呈非正态分布，采用中位数和四分位数间距(P25,P75)表示。

与普通HFMD组比较, *P<0.05。

表4 细胞因子预测重症HFMD的ROC曲线分析

IL-1β: 白细胞介素-1β; IL-2: 白介素-2; IL-4: 白介素-4; IL-6: 白介素-6; IL-8: 白介素-8; IL-10: 白介素-10;IFN-γ: 干扰素-γ; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α。AUC: 曲线下面积。

2.6 多因素Logistic回归分析

将具有统计学意义的单因素指标作为自变量，是否为重症HFMD为因变量，行多因素Logistic回归分析，结果提示IL-6≥46.0 pg/mL(OR=2.350,P=0.011)、IL-10≥22.7 pg/mL(OR=3.650,P=0.004)、IFN-γ≥81.9 pg/mL(OR=4.450,P=0.002)是重症HFMD的独立危险因素。见表5。

表5 重症手足口病相关预测因素的多因素Logistic回归分析

IL-6: 白介素-6; IL-10: 白介素-10; IFN-γ: 干扰素-γ。

3 讨 论

据研究[7-8]统计，导致HFMD的病原可达20余种，但以EV-71和CV-16型病毒最为常见。HFMD可在任何季节发生[5]。尽管大多数HFMD患儿症状轻微，且具有自限性，但部分患儿可在数小时内发展为重症HFMD, 如果进展至心肺衰竭阶段，死亡率可高达80.0%[9]。研究[10]表明，年龄小于3岁、四肢颤抖、烦躁、嗜睡、血糖>8.0 mmol/L、CK-MB>40.0 U/L、EV-71病毒感染是重症HFMD的独立危险因素。3岁以下感染的儿童更易进展为重症或死亡病例[11-12]。EV-71是最具病毒破坏力的血清型病毒，重症HFMD中EV-71阳性率为50.7%～82.3%, 死亡病例中EV-71阳性率为88.5%～95.4%。研究[13]发现，约50.0%的新生儿可从母体获得EV-71的中和抗体, 1个月后其含量迅速下降。1～23月龄儿童EV-71抗体阳性率降至0.8%。然而, 2～5岁儿童EV-71抗体每年可增加12.0%, 5岁以上稳定在50.0%～70.0%。因此, EV-71所致的病例多为5岁以下的儿童，尤其是0～3岁的儿童[3]。

几乎所有重症患儿都伴有中枢神经系统受累，特别是EV-71病毒可通过血液、口、咽喉和眼球黏膜侵入体内，或通过颅神经(面神经或舌咽神经)侵入中枢神经系统，患儿可能出现呕吐、嗜睡、四肢无力、步态紊乱、肌肉抽搐、急性迟缓性瘫痪等症状[3, 14-16]。血糖升高是重症HFMD的另一独立因素，而血糖升高可能与脑组织损伤有关[3, 10]。 此外，神经源性肺水肿是导致HFMD患者死亡的重要原因。高血糖是神经系统受累后发生神经源性肺水肿的危险因素[3]。

细胞因子是病毒感染时机体免疫应答后产生的蛋白分子，可能与HFMD的严重程度有关[15]。细胞因子表达水平的上调可能与HFMD的临床表现有关。细胞因子TNF-α、IL-1α、IL-1β和IL-6在炎症和发热的调节中发挥作用; IFN-γ、IL-1α、IL-1β、IL-2、IL-6和IL-12在T淋巴细胞增殖中起重要作用; TNF-α、IL-4、IL-6和IL-13在B淋巴细胞增殖中起重要作用[17]。炎症细胞因子的上调可能与儿童手足口病的神经并发症、心肺衰竭和EV-A71感染后死亡率的上升有关[3, 17]。研究[18]发现，普通手足口病患者与重症手足口病患者的细胞因子谱变化可能与疾病预后和病毒毒力相关，从而对临床治疗具有重要意义。

本研究以HFMD患儿为研究对象，对其血清细胞因子进行了研究。结果发现，与普通HFMD组相比，重症HFMD组血清IL-4、IL-6、IL-8、IL-10和IFN-γ浓度显著升高。ROC曲线分析发现, IL-6、IL-10和IFN-γ在ROC曲线下的面积均在0.7以上，表明其预测重症HFMD具有较好的准确性。IL-6、IL-10和IFN-γ的临界值分别为46.010、22.700、81.920 pg/mL, 表明其在鉴别重症HFMD中具有一定的价值。

综上所述，在HFMD流行期间，家长和临床医生应高度重视疾病的进展，如果已检测到引起流行的病毒类型为EV-71、患儿年龄低于3岁及出现四肢颤抖、烦躁、嗜睡、血糖和CK-MB升高等症状，应高度警惕。