改良经外周中心静脉置管留置长度的体表测量方法研究

张玲芳, 陶志芳, 陆 婷, 王富芳, 樊爱东

(江苏省苏北人民医院 肿瘤科, 江苏 扬州, 225001)

经外周置入中心静脉导管(PICC)通常经上肢肘部和肘上静脉血管穿刺置管。PICC留管时间长，可避免反复静脉穿刺，可耐受高刺激性、高渗性药物，且并发症较少[1]。如果想要取得理想 的效果,PICC尖端位于上腔静脉下段与卡沃-心房交接处(CAJ)以上位置至关重要[2], 可以有效减少因导管位置过深而导致心包填塞的发生，降低因导管放置深度过浅而致导管脱出的风险[3]。因此, PICC穿刺前的体表预测置管长度非常关键。为了提高置管前体表预测置管长度的精确性，本研究对测量方法进行了改良，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院肿瘤科行PICC患者160例为研究对象，男93例，女67例，平均年龄55.90岁; 食管肿瘤30例，肠肿瘤56例，肺肿瘤19例，乳腺肿瘤20例，胃肿瘤10例，骨肉瘤10例，其他15例; PICC盲穿138 例，超声引导22 例; 经右上肢穿刺置管101例，经左上肢穿刺置管59 例; 经贵要静脉穿刺置管27例，经正中静脉穿刺置管91例，经头静脉穿刺置管42例。采用随机分组法将患者分为对照组与改良组，每组80例。2组患者的性别、年龄、疾病、血管状况、置管肢体、穿刺方式等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 测量方法: 获得患者知情同意后实施PICC。PICC操作遵循美国静脉输液协会(INS)颁布的标准流程。具体操作如下：患者取平卧位，置管侧上肢外展与躯干呈90.00°。对照组患者采用常规“横L法”体表测量方法，即从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，然后垂直向下至第3肋间，为置入PICC导管的长度。改良组患者采用的体表测量方法为始于穿刺点至右胸锁关节外侧缘粗大锁骨的胸骨端垂直向下，止于平行于胸骨角末端终点(即粗大锁骨的胸骨端垂直向下平行于胸骨角时再向下约2.00 cm的垂直距离)，为置入PICC导管的长度。每例患者重复测量3次，取3次测量的2次以上重复值为置管长度。

1.2.2 置管方法: 2组PICC导管均采用单腔三向瓣膜式外周中心静脉导管(规格4Fr, 长度60.00 cm)。PICC 置管操作由经过PICC置管标准化程序培训且具有置管资质的资深PICC专业人员实施，严格按照PICC相关标准操作规则进行。PICC穿刺血管根据肿瘤患者静脉条件选择肘正中静脉、贵要静脉和头静脉。

1.2.3 导管尖端最适位置的确定: ① 评价方法: 由具备高级职称的医技专业人员进行评价，包括PICC专业人员、放射科医师和管床医师。依据PICC评价标准共同评价导管尖端位置，以管床医师评价导管尖端位置的结果为最终评价结果。2组患者PICC成功后及时记录置管长度，再进行标准后前位胸部X线摄片(CXR), 检测导管尖端与气管隆突下第5胸椎的距离，并及时记录导管尖端位置的评价结果，与导管置入长度的标准进行比对。比较2种测量方法预测置管长度的准确率。可评价胸片160张。② 评价标准，《美国2016年静脉输液治疗指南》[4]指出，上腔静脉与右心房的交界处(CAJ)是PICC 尖端的理想位置。PICC导管尖端不能进入右心室或者右心房部位。X线图片检查结果显示置管位置应处于患者第5～6胸椎上缘处[5]，即X线胸片显示PICC尖端在CAJ以上(含CAJ 2.00 cm)约33.30 mm第5～6胸椎上缘处，这一区域内为“上腔静脉下段”，导管尖端未在这一区域内为“非上腔静脉下段或异位”。导管尖端未到达第4胸椎间隙水平为置入过浅，超过第6胸椎间隙水平为置入过深[6]。若标准后前位胸部X线摄片显示导管尖端位于心脏或锁骨下静脉、上腔静脉中上段，为导管长度预测量不准确; 若标准后前位胸部X线摄片显示导管尖端位于上腔静脉下段，或者虽然位于其他静脉，但在DSA下调整导管后到达上腔静脉下段，均为导管长度预测量准确。导管留置期间无脱出、体内总长度未变，若导管尖端漂离原来定位位置为导管漂移。

2 结 果

改良组患者导管尖端位于第5～6胸椎上缘处的准确率95.00%, 显著高于对照组68.75%(P<0.05)。见表1。2组在置管过浅、置管过深、导管漂移方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组患者导管尖端位于第5～6胸椎上缘的准确率[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组患者导管尖端的位置及导管漂移情况[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

PICC为肿瘤患者建立了较安全的治疗通路，但导管尖端最佳位置一直存在争议。欧洲的相关指南[7-8]认为，导管尖端也可位于右心房上方(CAJ下方2.00 cm内)。然而，考虑到患者呼吸和体位变化等因素可能导致导管尖端的移位[9], 为了兼顾流量稀释和输注安全，绝大多数研究[10-11]认为PICC尖端最佳位置应位于SVC的中下1/3端和CAJ处。CAJ附近压力小、血流量大, PICC尖端可随血流动力学方向在血管内漂浮而不会撞击血管壁，降低了静脉炎、静脉血栓的发生率，同时也避免了心包压塞的发生[9]。

PICC尖端位置准确与否是PICC置管的关键，体外测量置管长度是临床置管前最为重要的步骤, X线摄片是判断导管尖端位置的“金标准”，可清晰显示导管位置，且摄片操作简单、快捷，辐射量较小，图像清晰[12-14]。由于患者静脉血管解剖结构异常和胸片上的心脏显影(心脏组织、血液以及大血管根部的复合阴影)存在不同组织间呈不同程度的重叠，很难具体区分各组织。此外, SVC和CAJ在CXR上并不显影，导致医务人员对导管尖端位置的评价带有主观性，并且常常不精准。

以气管隆突为标识的“中心静脉”包括SVC和CAJ。SVC和CAJ在标准后前位CXR上，界定为气管隆突之上3.00 cm和气管隆突之下5.00 cm的区域[15]。SVC的无名静脉与SVC近端区域长3.00 cm; SVC与CAJ区域长3.00 cm; CAJ长2.00 cm。研究[16]表明人体上腔静脉垂直段距离与身高呈正比，与年龄、体质量无显著相关性。由于一般人体的身高与其双上肢平举两手指尖之间的距离(双臂展开)相等，说明测量长度与人的身高相关，即与胸骨长度相关。解剖学[3]上胸骨角水平大约接近于气管隆突及分叉水平，第4胸椎的下缘正对胸骨角的水平[17], 由此推断出胸骨角向下2.00 cm正对第5～6胸椎上缘处。胸骨角在体表较表浅、易识别，因此测量较方便准确。因为测量的是右胸锁关节外侧缘向下平行于胸骨角再向下2.00 cm的垂直距离，即相对肋骨较平坦的胸骨。对照组PICC体表测量法为从穿刺点至右胸锁关节再向下至第3肋间，但是存在患者的个体差异，如肥胖导致体表肋骨骨性标志不明显及体表平面不在一个水平、胸廓异常、肋间隙较宽或被动体位等因素导致测量不准确，使导管尖端位于上腔静脉下段与CAJ以上的准确率低于改良组。导管置入过浅导致导管漂移引起静脉炎、血栓等并发症，且由于血流的流动导致导管尖端移位于颈内静脉; 导管置入过深甚至误入右心房则导致心律失常等严重并发症。本研究采用胸骨角向下2.00 cm的体表标志来代替对照组的第3肋间。胸骨角是胸骨柄与胸骨体的连接处，向前微突成角，由软骨连接形成柄胸联合，两侧分别与第2肋软骨形成胸肋关节。一般认为平对T4椎体下缘或T4～T5椎间隙水平，通常作为计数肋骨和定位胸椎的体表标志[18]。胸骨角到末端大约20.00 mm, 根据脊柱椎体高度测量研究[19]表明, T1～T12椎体前缘高度平均值为17.93 mm, T5胸椎高(16.67±2.29) mm, T6胸椎高(17.17±1.98) mm, T7胸椎高(17.79±1.95) mm。所以改良组PICC导管尖端位于上腔静脉下段(即气管隆突下第5～6胸椎上缘处)至CAJ以上33.30 mm左右的准确率高于对照组。