腹主动脉球囊阻断术对凶险性前置胎盘剖宫产患者肾功能、止血效果及妊娠结局的影响

岑炳奎 王儒发 李妹燕 余 雷 潘春红

1.广西壮族自治区百色市人民医院放射科，广西百色 533000；2.右江民族医学院附属医院妇产科，广西百色 533001；3.广西壮族自治区人民医院介入科，广西南宁 530012；4.广西壮族自治区百色市人民医院妇产科，广西百色 533000

前置胎盘是指妊娠28 周后，若胎盘覆着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部[1]，是妊娠期严重并发症。其临床主要表现为无痛性阴道出血，是妊娠晚期出血的主要原因之一，多见于经产妇，尤其是多产妇[2]。而凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，而此次妊娠又查出有前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，可伴有胎盘植入[3-4]。该病术前、术中、术后均易导致难以控制的出血，严重者甚至危及母婴性命[5]。前置胎盘手术治疗中，术前应做好诊断和出血风险预测，准备好足量血液，术中明确出血部位及特点以更好地止血，必要时可以采取自体血回输，术后医护配合，及时发现产后出血等，消除隐患。腹主动脉球囊阻断术能够在胎儿娩出后应用球囊暂时性地阻断供血动脉，有效减少术中出血，为清除胎盘、修补子宫创造条件[6-7]。本研究回顾性分析广西壮族自治区百色市人民医院（以下简称“我院”）收治的凶险性前置胎盘剖宫产患者80 例，以探讨腹主动脉球囊阻断术在该类疾病中的适用性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年1 月～2019 年1 月我院收治的80 例凶险性前置胎盘剖宫产患者的临床资料。纳入标准：①既往有剖宫产史；②经超声或核磁共振确诊为前置胎盘，胎盘植入；③经手术或病理学确诊为凶险性前置胎盘。排除标准：①产前出血＞500 mL；②合并子宫肌瘤；③术前伴有胎儿宫内窘迫、羊水污染等；④合并高血压、肺炎及其他内科疾病。本研究已获我院医学伦理委员会批准。根据剖宫术前有无行腹主动脉球囊阻断术将纳入患者分为对照组（42 例，常规全麻下行剖宫产术）和观察组（38 例，行腹主动脉球囊阻断术），两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前 评估母体全身状况、胎儿宫内情况，经彩超等影像学判断胎盘植入程度，并确定子宫切口位置。制订手术计划、备血，完成医患沟通并签署相关医疗文件等。

1.2.2 术中 对照组行常规全麻下行剖宫产术，视术中出血情况决定手术及止血方式。观察组于剖宫产术前1 h 由放射介入科医生行腹主动脉球囊阻断术，具体操作如下：患者取平卧位，常规消毒铺巾，用Seldinger技术穿刺右股动脉成功后，置入8F 导管鞘。沿导丝引入5F 猪尾导管至T11胸椎水平，造影明确腹主动脉直径及双肾动脉开口位置，退出猪尾导管，根据腹主动脉直径引入稍大的球囊扩张导管，常用大小为（14～16 mm）×40 mm，将球囊导管远端放置在肾动脉开口下缘水平，球囊导管体外部分做好标记后，局部导管鞘及球囊导管包扎、固定。送手术室常规麻醉后行剖宫产手术，胎儿娩出后立刻充盈球囊阻断腹主动脉。产科医师继续行剖宫产手术操作，一般球囊阻断时间每次持续10 min 后，需放松球囊2～3 min。球囊阻断期间根据产科医师需要，随时可放松球囊，观察术区出血情况。产科手术结束后，拔除球囊导管，常规消毒导管鞘及周围皮肤，用缝合器缝合股动脉穿刺口。术后穿刺部位适当加压包扎2 h 后即可按产科要求做常规活动。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

1.3 观察指标

①比较两组患者术中出血量、手术时间、术中输血量、住院时间。②于术前、术后24 h、术后48 h、术后72 h 采集患者肘静脉血3 mL，3500 r/min 离心8 min，离心半径8 cm，置于-30℃冰箱中待测。采用日本奥林巴斯公司生产的AU2700 全自动分析仪检测患者肾功能指标：肌酐（Cr）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）。③比较两组患者妊娠结局，包括产后出血例数、子宫切除情况、术后感染率、新生儿Apgar 评分[8]、新生儿畸形率。④记录两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中临床指标比较

观察组术中出血量、术中输血量均少于对照组（P ＜0.01），手术时间、住院时间短于对照组（P ＜0.01）。见表2。

表2 两组患者术中临床指标比较（）

表2 两组患者术中临床指标比较（）

2.2 两组患者不同时间点肾功能指标比较

两组患者术前Cr、UA、BUN 比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；对照组术后48 h，观察组术后24 h、术后48 h 的Cr 均较治疗前升高（P ＜0.05）；术后48 h观察组UA 低于对照组（P ＜0.01）。见表3。

2.3 两组患者妊娠结局比较

观察组产后出血率、术后感染率均低于对照组，而新生儿Apgar 评分高于对照组（P ＜0.05），两组子宫切除率、新生儿畸形率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较

对照组术后出现2 例胫后动脉血栓，给予抗凝药物治疗后好转；1 例肠梗阻，经保守治疗后梗阻解除；并发症发生率为7.14%（3/42）。研究组术后出现1 例胫后动脉血栓，给予抗凝药物治疗后好转；1 例导管相关并发症，经保守治疗后好转出院；并发症发生率为5.26%（2/38）。两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.120，P=0.729）。

表3 两组患者不同时间点肾功能指标比较（）

表3 两组患者不同时间点肾功能指标比较（）

注：与本组术前比较，*P ＜0.05。Cr：肌酐；UA：尿酸；BUN：尿素氮

表4 两组患者妊娠结局比较[例（%）]

3 讨论

凶险性前置胎盘往往可导致严重的产后出血，据以往文献报道，其平均失血量可在2000 mL 以上[9]。产后大量的失血可导致产妇出现弥散性血管内凝血、失血性休克等，严重者可导致死亡，与此同时，还可影响新生儿的预后，包括胎儿宫内窘迫、早产及产伤等[10]。为改善母婴妊娠结局，国外学者提出针对凶险性前置胎盘患者应择期行剖宫产术，并术中行子宫切除术，既往凶险性前置胎盘患者子宫切除率极高[11]。然而对于育龄期女性，子宫的切除不仅让其失去生育能力，还对患者术后的生活质量产生严重影响。腹主动脉球囊阻断术最早应用于救治患者腹部创伤出血，随着血管介入技术的发展，该项技术逐渐应用于盆腔、腹部以下严重出血以及骶髂部肿瘤等手术中[12-13]。近年来则逐渐应用于凶险性前置胎盘剖宫产的治疗中，取得了一定的效果，但仍需大样本量进行验证。

本研究中，观察组术中出血量、术中输血量均少于对照组，手术时间、住院时间短于对照组，可见凶险性前置胎盘剖宫产患者行腹主动脉球囊阻断术，可有效改善围术期指标。这可能是因为通过该介入术可进行有效止血，继而保证手术视野清晰，缩短手术时间，同时其术中出血量少，机体损伤程度轻，产后可早日恢复，缩短住院时间[14-15]。本研究还比较了两组患者手术前后肾功能的变化，通常情况下，血管造影剂术后肾功能的改变与Cr 的变化存在24～48 h 的延迟，故而可通过检测Cr 以预测患者肾功能情况[16]。本研究中对照组术后48 h，观察组术后24、48 h 的Cr 均较治疗前升高，可见凶险性前置胎盘患者行剖宫产时可引起机体肾功能的轻度损伤，但属于一过性，且此类损伤与行腹主动脉球囊阻断术无直接关系。分析其具体原因，可能是因为手术刺激、术中血容量不足或术中应用的麻醉药物等对肾功能的影响所致[17-18]。与此同时，凶险性前置胎盘患者剖宫产时均需要输血，已发生部分溶血的库血可能会损害机体肾功能，而腹主动脉球囊阻断术可有效减少术中出血量，对机体肾脏供血影响较轻，可维持正常的循环灌注，可将其对肾功能的损害降至最低[19-22]。本研究结果还显示，观察组母婴妊娠结局明显优于对照组，这源于腹主动脉球囊阻断术操作简单，可阻断大部分盆腔血液供应，为术者提供良好视野，精细手术操作，有利于子宫壁的缝合。同时其还可减少输血风险，有利于维持机体内循环稳定，为母婴安全提供更多机会[23]。另两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义，可见该血管介入技术安全有效，不会增加并发症发生率。

综上所述，凶险性前置胎盘剖宫产患者行腹主动脉球囊阻断术，可有效改善围术期指标，发挥较好的止血效果，改善母婴妊娠结局，且对患者肾功能影响较轻，临床应用价值较高。