同型半胱氨酸、胱抑素C联合超敏C反应蛋白在早期糖尿病肾病诊断中的诊断价值

王洪飞,郭 丽,林佳静,张 炜,崔 云

(河北省沧州中西医结合医院 1.实验诊断科;2.药剂科，河北 沧州061001)

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是以高血糖为特征的多发慢性代谢紊乱综合征，发病原因和机制至今不明。2010 年中国疾控中心和中华医学会内分泌学分会对中国成人的糖尿病患病情况进行了研究，指出糖尿病患病率为占人口的9.7%[1]。糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病主要微血管并发症之一，是终末期肾病的主要原因。随着我国国民不健康饮食和缺乏运动等不利于身体健康的因素增多，再加上我国人口基数大，导致糖尿病的患病人数快速上升，由此而导致的患慢性肾脏疾病的人数也逐年增加[2]，因此早期发现及干预以逆转或延缓肾功能损害显得尤为重要。本研究探讨联合检测血清Hcy、CysC、和hsCRP在早期糖尿病肾病诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择2018年12月到2019年4月本院糖尿病病区收治的DM患者87例,其中男性为42例，女性为45例，年龄(46.6±2.1)岁，糖尿病病程1～12年。所有患者的诊断均符合1999年 WHO制定的糖尿病诊断标准和1977年美国糖尿病协会对DN的诊断标准。排除条件：患有其他代谢性疾病；活动性感染；其他肾脏疾病；恶性肿瘤。根据尿白蛋白肌酐比(urinary albumin creatinine ratio,UACR)将患者分为3 组:正常尿白蛋白组(UACR <30 mg/g)30例,微量尿白蛋白组(UACR 30-300 mg/g)28例,大量尿白蛋白组(UACR >300 mg/g)29例。健康对照组选取同期在本院体检中心健康体检者64例，其中男性为33例，女性为31例，年龄为(45.8±1.9)岁,各项肝，肾功能检查均正常，无高血压病，糖尿病，肾病史和其他慢性病史。各组年龄和性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法在室温下抽取研究对象清晨空腹静脉血3-5 ml,注入带有促凝剂的离心管中，待凝固后以3 500 r/min离心5 min取上清，检测Hcy、CysC和hsCRP。Hcy采用循环酶法检测，参考范围(4.0-15.4)μmol/L。胱抑素C采用免疫透射比浊法检测，正常参考范围为(0-1.35)mg/L。hsCRP采用胶乳免疫比浊法检测，参考范围为(0-8)mg/L，以上试剂均由北京森美希克玛生物科技有限公司提供，严格按操作说明书进行。

2 结果

2.1 临床检测结果比较大量尿白蛋白组、微量尿白蛋白组和正常尿白蛋白组Hcy、CysC和hsCRP检测结果明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。大量尿白蛋白组Hcy、CysC和hsCRP检测结果明显高于正常尿白蛋白组和微量尿白蛋白组，差异有统计学意义(P<0.05)。微量尿白蛋白尿组Hcy、CysC和hsCRP检测结果明显高于正常尿白蛋白尿组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 临床检测结果比较

●：与对照组比较，P<0.05；△：与正常蛋白尿组比较，P<0.05；☆：与微量白蛋白尿组比较，P<0.05

2.2 Pearson相关性分析结果Pearson相关性分析结果显示：糖尿病患者的Hcy 、CysC和hsCRP水平均与UACR呈现正相关关系(r分别为0.552，0.599，0.439,P<0.05)。

2.3 血清Hcy、CysC和hsCRP单独及联合检测对糖尿病肾病的诊断效能本研究通过ROC 曲线进一步对血清Hcy、CysC和hsCRP 在糖尿病早期肾损伤的价值进行评价。结果表明:血清Hcy、CysC和hsCRP 的曲线下面积(AUC)分别为0.87(95%CI:0.854- 0.886)、0.92(95%CI:0.909- 0.931)和0.83(95%CI:0.814- 0.846)，当血清Hcy、CysC和hsCRP 联合检测时，AUC为0.95。血清Hcy的临界值是12.58μmol/L，它的敏感性和特异性较好，分别为69.9%和83.1%；血清CysC的临界值是1.75 mg/L，它的敏感性和特异性较好，分别为82.9%和89.5%；血清hsCRP的临界值是11.68 mg/L，它的敏感性和特异性较好，分别为63.5%和76.4%，见表2。

表2 血清 Hcy、CysC和hsCRP检测对 DN 诊断价值

3 讨论

糖尿病最严重也是最常见的并发症之一是DN，严重影响患者的生活质量。临床特点为疾病早期尿中出现微量白蛋白、随后出现肾损害并伴有动脉高血压、血清蛋白降低等临床症状，最后导致严重的肾功能不全，这也是糖尿病患者的死亡原因之一[3]。由于肾脏代偿功能极强，所以DN在起病时十分隐匿，在早期阶段很难发现，一旦进入DN期，则肾脏出现严重的病理损伤，最佳的治疗时间已经错过，最终不可逆转地发展为肾衰竭，因此对DN的早发现，早治疗就显得尤其重要。

在以往的研究中，临床上诊断病理性蛋白尿以24 h尿蛋白定量作为“金标准”，但在临床实践中，它比较繁琐费时，而且留取标本困难。UACR与24 h尿蛋白定量相比不受年龄、体质、性别等多种因素的影响，可准确反映24 h尿蛋白定量。有学者指出在对慢性肾炎及糖尿病所致肾损害严重程度的评估中，UACR是一个可靠的指标，被认为具有很高的临床使用价值[4]。

糖尿病患者体内血糖和血脂代谢失常会引起Hcy升高，从而导致氧自由基大量产生，对微血管造成氧化应激损伤[5]。刘小林[6]认为Hcy与糖尿病肾损伤有一定关联，高Hcy血症对糖尿病的发生发展起到一定作用。Becker等报道，在2型糖尿病患者中有大约32%的患者都在血中发现了Hcy带有不同程度地升高。在糖尿病肾病患者中表现更为明显[7]。陈峥等认为在临床上对血清Hcy水平的测定对临床诊治DN有极大的帮助，对于我们对DN的出现和进一步发展有了更好的判断指标[8]。DN患者体内Hcy升高原因可能是：①由于肾脏功能受损，肾脏清除Hcy的能力不足；② DN 患者Hcy代谢的有关酶缺乏或活性丧失，导致代谢障碍造成Hcy产生过多[9]。通过本研究发现，大量尿白蛋白组、微量尿白蛋白组和正常尿白蛋白组Hcy检测结果明显高于对照组,差异存在统计学上的意义(P<0.05),提示随肾病患者病情加重，血清Hcy水平显著升高.伴随着DN患者中的UACR的增加，血清Hcy水平也逐渐升高，说明血清Hcy水平与DN患者的病情发展有一定的相关性。

Cys-C亦称半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，是一种分子量约为13 KD的低分子量、非糖基化的碱性蛋白质。编码Cys-C的基因属于“管家基因”，几乎所有组织的有核细胞均能持续稳定地产生Cys-C[10]。Cys-C可自由通过肾小球滤过膜，在近曲小管全部重吸收并快速分解；Cys-C不与其他蛋白形成复合物，其血清浓度变化不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的影响，与性别、饮食，年龄无关，是一种反映肾小球滤过率较理想的内源性标志物[11]。肾脏是清除Cys-C的惟一器官，由于糖尿病造成的肾损伤破坏肾小管功能时，Cys-C在近曲小管的重吸收和降解功能将受得阻碍，造成Cys-C在血液中蓄积，使得Cys-C水平升高[12]。当机体肾功能损害严重程度加深的同时伴随血清CysC的升高[13]。此外据研究报道，Cys-C水平的升高也可以同时升高Hcy水平，引起氧化应激，造成微血管内皮细胞的损伤[14]。本研究结果显示，糖尿病肾病患者Cys-C水平明显高于对照组，并且发现随着病情的进展，Cys-C表达水平也逐渐升高，提示和CysC与糖尿病相关微血管病变的进展密切相关。

在DN发生发展的过程中发挥重要作用的一个因素就是炎症[15]。hsCRP是一种急性时相蛋白，它在机体受到损伤或者体内出现急慢性炎症时有高表达，是反映炎症一个比较敏感的指标。目前为止DN患者中hsCRP升高的原因可能有①DN患者中胰岛素水平因为胰岛素抵抗或者胰岛素敏感性下降等原因而出现下降，这样会导致hsCRP升高[16]。②与白细胞介素6的大量合成有关联。持续的高血糖状态可以刺激胰岛细胞分泌白细胞介素6，它可以作用于肝脏使hsCRP大量分泌[17]。有研究发现，糖尿病肾病患者hsCRP水平明显高于单纯糖尿病患者[18]。也有文献表明hsCRP和DN之间存在着一定相关性，随着病情发展，hsCRP也有不同程度升高[19]。不过在研究中也有文献报道与本文结论相反，认为患有晚期肾损害的2型糖尿病患者的hsCRP水平与对照组相比无明显差异[20]。作者通过分析认为，这与实验选择的患者的疾病严重程度不同有关。通过本研究发现，大量尿白蛋白组、微量尿白蛋白组和正常尿白蛋白组hsCRP检测结果明显高于对照组，随着疾病程度的加重，hsCRP的表达水平也逐渐增高。可以得出一个结论hsCRP 可以作为糖尿病患者早期肾损伤的一个灵敏的标志物。

本研究结果显示，经过Pearson相关性分析发现以上各个指标与UACR具有相关性(r分别为0.552，0.599，0.439,P<0.05)，提示这3种指标及联合检测对DN的诊断有较大的价值。