手术前后危险分层不一致的子宫内膜癌患者的临床特征及预后分析

杨海宁，赵轩宇，孔为民，陈素文#

首都医科大学附属北京妇产医院1计划生育科，2妇瘤科，北京 100006

子宫内膜癌是女性生殖系统最常见的一种恶性肿瘤，其病理学分型较为复杂，且不同病理类型的生物学行为区别较大[1]。相关研究显示，病理学分型、组织学分级与子宫内膜癌患者的预后密切相关，一些特殊类型的子宫内膜癌，如浆液性癌、透明细胞癌以及低分化/未分化的子宫内膜样腺癌更具有侵袭性，且患者的预后往往较差[2]。回顾已有病理资料，术前活检病理标本确定的组织学分级和组织学类型与子宫切除标本的组织学分级不一定相符合。已有研究显示，15%～20%的术前标本在术后组织学分级会升级[3]。这种病理结果的差异可能导致子宫内膜癌危险分层的改变从而影响子宫内膜癌治疗的临床决策。因此，本文对术前和术后病理学结果不一致的子宫内膜癌患者的病历资料进行分析，旨在探讨存在病理学差异子宫内膜癌患者的临床特征，以更好地指导子宫内膜癌的临床治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年6月至2013年7月于首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科行手术治疗的子宫内膜癌患者。纳入标准：①经手术治疗且术前具有活检病理结果；②临床资料及随访资料完整。排除标准：①曾患或合并其他恶性肿瘤；②术前行新辅助化疗或激素治疗；③术前无子宫内膜活检标本；④术前活检病理结果与术后标本病理结果的间隔时间＞6个月。根据纳入和排除标准，本研究共纳入子宫内膜癌患者353例。

1.2 危险分层

根据组织学分级及病理学类型对子宫内膜癌患者进行危险分层管理。将组织学分级为高分化、中分化的子宫内膜样腺癌定义为低危子宫内膜癌，将低分化、未分化的子宫内膜样腺癌以及特殊病理类型子宫内膜癌（透明细胞腺癌、浆液性腺癌及子宫内膜间质肉瘤）定义为高危子宫内膜癌[4]。根据手术前后危险分层及危险分层的变化情况，将纳入本研究的患者分为术前低危子宫内膜癌术后低危子宫内膜癌组（简称低危-低危组）、术前低危子宫内膜癌术后高危子宫内膜癌组（简称低危-高危组）、术前高危子宫内膜癌术后高危子宫内膜癌组（简称高危-高危组）、术前高危子宫内膜癌术后低危子宫内膜癌组（简称高危-低危组）4组。

1.3 治疗方法

根据年龄、一般情况、合并症、组织学类型、病理学分级、影像学检查、术中情况制订手术方案。基础手术范围为筋膜外、广泛或次广泛全子宫切除+双附件切除。子宫内膜样腺癌肌层浸润＞50%（根据术前影像学或术中剖视子宫）或存在淋巴结转移危险因素（年龄＞60岁、肿瘤直径≥2 cm及宫颈受累）时，加行盆腔淋巴结清扫术并术中送冰冻病理，根据冰冻病理是否存在淋巴结转移决定是否行腹主动脉旁淋巴结清扫术。特殊病理类型或盆腔淋巴结转移患者行盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫+大网膜切除术。

1.4 随访

治疗结束后对所有患者进行定期随访，术后前2年内每3个月随访1次，此后每6个月随访1次，术后5年后每年随访1次。随访终止事件为随访满5年，此期间失访、死于其他疾病或观察期间内患者尚生存按截尾数据处理。

1.5 统计学分析

应用GraphPad Prism 6.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数和率（%）表示；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存率的比较采Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后病理结果

353例子宫内膜癌患者中，手术前后病理组织学分级及病理学分型完全相符的患者有204例（57.79%），不完全相符的患者有149例（42.21%）。（表1）

表1 353例子宫内膜癌患者术前病理结果与术后病理结果的对照

2.2 手术前后不同危险分层子宫内膜癌患者的临床特征

从危险分层角度进行分析，结果显示：353例子宫内膜癌患者中，298例（84.42%）患者手术前后的危险分层相一致，其中低危-低危组患者244例，高危-高危组患者54例；55例（15.58%）患者手术前后的危险分层不一致，其中，低危-高危组患者40例，高危-低危组患者15例。（表2）

表2 不同组别子宫内膜癌患者的临床特征

2.3 生存分析

术前危险分层为低危子宫内膜癌患者的5年生存率明显高于术前危险分层为高危子宫内膜癌患者，差异有统计学意义（P＜0.01）（图1）。术后危险分层为低危子宫内膜癌患者的5年生存率明显高于术后危险分层为高危子宫内膜癌患者，差异有统计学意义（P＜0.01）（图2）。低危-低危组与低危-高危组子宫内膜癌患者的5年生存率分别为90.15%、53.27%，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。高危-低危组子宫内膜癌患者的5年生存率为78.97%，与低危-低危组患者相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。高危-高危组子宫内膜癌患者的5年生存率为57.91%，与低危-高危组患者相比，差异无统计学意义（P＞0.05）（图3）。

图1 术前不同危险分层子宫内膜癌患者的生存曲线

图2 术后不同危险分层子宫内膜癌患者的生存曲线

图3 手术前后不同危险分层子宫内膜癌患者的生存曲线

3 讨论

手术治疗是子宫内膜癌的主要治疗手段。子宫内膜癌的肿瘤组织学分级、病理学类型、肌层浸润深度、肿瘤组织大小、淋巴结转移等信息指导着手术范围[5-6]。然而，手术前后病理组织学分级和病理学类型可能存在差异，尤其在子宫内膜癌危险分层由术前低危转变为术后高危时，患者预后不良及转移的风险明显提高[4]。因而本研究拟通过分析行手术治疗的子宫内膜癌患者的病历资料，探讨手术前后患者的病理变化及危险分层变化情况，以更好地指导临床。

3.1 手术前后危险分层变化情况

已有研究显示，手术前后危险分层一致率为58%～90%[4,7-10]。本研究结果显示，子宫内膜癌患者手术前后危险分层的一致率为84.42%。Eggink等[10]研究对3684例子宫内膜癌患者手术前后危险分层的变化情况进行分析，结果显示28.1%的患者术后危险分层为高危子宫内膜癌。本研究结果显示，术后危险分层为高危子宫内膜癌的患者共94例，占总体比例为26.62%；其中，40例（占术后高危子宫内膜癌患者的比例为42.55%）患者的术前危险分层为低危子宫内膜癌。在术前危险分层为低危子宫内膜癌、术后危险分层为高危子宫内膜癌的40例患者中，45%的患者因术后病理学分型转变为高危子宫内膜癌，55%的患者因术后组织学分级转变为高危子宫内膜癌，与上述研究结果大致相符。

3.2 生存分析

术前危险分层指导手术范围，手术前后危险分层不一致的情况可能导致过度治疗或治疗不足，从而影响生存质量及生存结局。Di Cello等[7]对109例术后危险分层为高危子宫内膜癌的患者进行研究，结果显示术前未发现高危子宫内膜癌的患者的预后较差。但更大样本的回顾性研究结果显示，术前危险分层为低危而术后危险分层为高危的子宫内膜癌患者与手术前后危险分层均为高危的子宫内膜癌患者的预后情况比较，差异无统计学意义[10]。本研究结果显示，高危-高危组子宫内膜癌患者的5年生存率与低危-高危组患者相比，差异无统计学意义（P＞0.05），提示术前危险分层大致能反映出患者的生存状况，但术后危险分层更加准确。

相关研究显示，术前危险分层为高危而术后危险分层为低危的子宫内膜癌患者的预后差于手术前后危险分层均为低危的子宫内膜癌患者[4,10]。通常情况下，同一子宫内膜癌患者可以存在多种病理学类型，若病理组织中含有5%以上的浆液性腺癌或透明细胞癌成分，则会明显影响患者预后[11-12]。术前危险分层为高危、术后危险分层为低危的子宫内膜癌患者可能存在一部分术前病理混有少量（＞5%）浆液性腺癌或透明细胞癌组织的情况，因此该类患者的预后情况差于手术前后危险分层均为低危的子宫内膜癌患者。但是，本研究结果显示，高危-低危组子宫内膜癌患者的5年生存率为78.97%，与低危-低危组患者相比，差异无统计学意义（90.15%vs78.97%，P＞0.05），究其原因可能为本研究入组病例数较少；另外，术前诊断性刮宫病理标本量可能不足以完全反映癌灶的全部特点，通过增加术前活检标本量或提高术前活检技术可能提高术前病理诊断的准确性。

近年来，对子宫内膜癌分子分型的研究有望解决手术前后病理结果不一致的问题。通过分析子宫内膜癌标本基因组及免疫组化特点以更准确地评估病情、指导预后成为近年来子宫内膜癌的研究热点[13-14]。但目前，子宫内膜癌分子分型仍处于研究当中，尚无可应用于临床的分子标志物。

综上所述，由于子宫内膜癌本身异质性及术前病理标本局限性等原因，术前病理与术后病理之间常常存在差异，约20%的子宫内膜癌患者手术前后危险分层会发生变化。术前危险分层为低危、术后危险分层为高危的子宫内膜癌患者与术前术后危险分层均为高危的子宫内膜癌患者的预后均较差，因此，为了获取更完整的预后信息，子宫内膜癌的分期手术是必要的。