腹腔镜手术治疗妊娠期卵巢良性肿瘤的疗效及对孕妇术后妊娠结局及子代短期预后的影响

白敦红 向 敏

孕妇并发的妇科肿瘤以卵巢良性肿瘤居多，通常与卵泡、黄体发育受阻有关，恶变率低，既往文献[1]显示，约4%的孕妇妊娠期可合并卵巢良性肿瘤。卵巢良性肿瘤本身对胎儿无直接负面影响，但肿瘤体积过大可直接影响子宫正常功能，继而增加胎儿宫内窘迫、流产及早产风险，故卵巢良性肿瘤通常需在合适时机予以处理，但需兼顾母体、胎儿安全，尤其需严格防止大出血、流产、气体栓塞等严重不良事件发生[2]。在妇科腹腔镜普及应用以前对于此类孕妇多采用剖腹探查或期待治疗，近年来妇科腹腔镜手术的成熟和推广使得腹腔镜手术成为治疗妊娠期卵巢良性肿瘤的又一重要选择[3]。但目前腹腔镜手术治疗妊娠期卵巢良性肿瘤的临床经验报道仍有待进一步充实，且很多地区仍有部分临床医师对于妊娠期腹腔镜手术的有效性与安全性存在一定顾虑，也影响了腹腔镜手术的开展[4]。在此背景下，本研究进一步回顾性分析腹腔镜手术治疗妊娠期卵巢良性肿瘤的效果及对孕妇术后妊娠结局、子代短期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2015年9月至2018年7月期间我院确诊的妊娠期卵巢良性肿瘤孕妇的临床诊治资料，根据手术方式不同分为腹腔镜组50例和开腹组40例，2组孕妇的临床各项资料均衡可比(P>0.05)。见表1。孕妇入选标准：入选标准：①年龄≥19岁；②均在本院接受规律产检及分娩；③B超检查显示胎儿头位正常；④超声检查显示妊娠超过3个月仍持续存在或逐渐增大的卵巢囊肿，术后病理证实为成熟性囊性畸胎瘤或子宫内膜异位囊肿或黏液性囊腺瘤或滤泡囊肿或卵巢冠囊肿；⑤具备手术治疗指征；⑥临床诊治资料及新生儿评估资料完善。排除标准：①多胎妊娠；②临床高度怀疑卵巢恶性肿瘤；③存在严重的妊娠期合并症或并发症；④先兆流产未得到有效控制；⑤初步诊断卵巢良性肿瘤时孕周已超过24周；⑥因内、外科合并症无法耐受相关手术；⑦孕妇主动、自愿放弃继续妊娠。

表1 2组孕妇的一般资料比较

1.2 手术方法

手术过程中密切监测所有孕妇生命指征变化，术前做好宣教工作与心理指导。腹腔镜组50例开展腹腔镜手术治疗，均行硬膜外全身麻醉，取仰卧位，主要仪器为Storz电视腹腔镜系列。于患者脐孔处进行穿刺，建立CO2气腹，维持气腹压力10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。以双极电凝刀分离组织、切开包膜后，同时进行钝性分离与锐性分离取出完整的卵巢肿瘤(进行肿物剥除术)，并使用电凝针止血。术后采用生理盐水对腹腔进行冲洗。开腹组40例开展常规外科开腹手术治疗，体位、麻醉方式同腹腔镜组，根据超声检查显示的肿瘤大小于孕妇下腹脐、耻间作切口，纵行切开皮肤、腹腔打开后剥离病变侧卵巢，并于距卵巢门2～3 cm处切开卵巢皮质，完整剥离囊肿与卵巢皮质，最后电凝止血缝合。若出现异常，应及时查找原因，并进行处理，确保产妇对手术的耐受情况。手术结束后，所有孕妇根据实际情况给予肌注黄体酮、静脉滴注硫酸镁安胎治疗。

1.3 观察与评估指标

①统计2组手术完成情况，包括手术是否顺利完成、手术时间、硫酸镁用量、术中出血量、术后早期下床活动时间、肛门自动排气时间及并发症发生情况等。②统计2组孕妇术后妊娠结局，包括流产、早产情况。分娩结局及围产儿情况等。③评估子代短期预后，包括1 min、10 min Apgar评分和出生后2个月盖泽尔量表(Gesell Test)[5]评分，其中盖泽尔量表为评估婴幼儿发育的经典量表，可用于评估婴儿整体发育情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术完成情况及并发症发生情况比较

2组孕妇手术均顺利完成，腹腔镜组未出现中转开腹病例，术后胎儿均存活。与开腹组相比，腹腔镜组孕妇手术时间、术后早期下床活动时间、肛门自动排气时间、住院时间明显缩短，硫酸镁用量、术中出血量明显少，且盆腔脏器损伤、术后胎心率异常发生率明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2～3。

表2 2组手术完成情况比较

表3 2组并发症发生情况比较(例，%)

注：检验值中，#为Fisher精确概率检验结果，＊为χ2检验结果。

2.2 2组术后妊娠结局比较

腹腔镜组流产率、早产率、剖宫产率及胎儿窘迫发生率明显低于开腹组(P<0.05)；巨大儿、胎儿畸形、新生儿窒息发生率均较低，2组差异不明显(P>0.05)。见表4。

表4 2组术后妊娠结局比较(例，%)

注：检验值中，＊为Fisher精确概率检验结果，#为χ2检验结果。

2.3 2组子代短期预后情况比较

腹腔镜组分娩后新生儿1 min、10 min Apgar评分明显高于开腹组(P<0.05)，2个月时婴幼儿大动作、精细动作、认知能力、语言、社交行为方面评分较开腹组略高，但差异不显著(P>0.05)。见表5。

表5 2组子代短期预后情况比较分)

注：子代短期预后评估总例数已去除各组流产的孕妇。

3 讨论

与未妊娠时相比值得关注的是，妊娠期卵巢肿瘤发生扭转、破裂及感染的风险更高，且卵巢肿瘤不断增大可导致子宫受到压迫而诱发流产，至孕晚期时肿瘤因阻碍产道可引起胎头下降受阻、胎位异常，最终导致胎儿窘迫、畸形、早产或难产[6]。若延误了最佳治疗时间，亦可能进展至恶性病变。虽然超声可监测妊娠期卵巢肿瘤的进展情况，对于明确肿瘤大小、来源甚至性质有不可替代的作用，但其难以预测肿瘤进展情况，即使是妊娠期良性肿瘤也存在恶化的可能[7]。因此，对于此类孕妇一旦确诊，通常主张及时开展手术治疗以防止病情进展、恶化及确保母体、胎儿的生命安全。

虽然美国消化内镜外科医师协会早在2011年更新的妊娠期腹腔镜手术指南明确强调了孕期腹腔镜手术的适应证同非孕期[8]；随后国外也陆续有报道[9]显示腹腔镜微创手术治疗妊娠期良性肿瘤对于减少术后并发症和降低流产、早产、剖宫产率均有积极作用。但目前国内临床上对于妊娠期卵巢良性肿瘤孕妇是否优先选择实施腹腔镜手术治疗尚存在一定的争议，腹腔镜手术时机、麻醉方式、气腹、手术操作对母体、胎儿结局甚至子代预后的影响可能仍是医患双方权衡利弊的重要原因，也可能是影响腹腔镜微创手术在妊娠期应用的重要原因之一。事实上，就技术层面而言，腹腔镜手术治疗非妊娠期卵巢良性肿瘤已相当成熟，如蔡慧华等[10]的16例施行腹腔镜手术治疗的妊娠期卵巢良性肿瘤孕妇报道显示，无1例中转开腹及发生围术期并发症，手术时间最短仅30 min，术中出血量控制在30 ml左右，术后住院不超过1周。赵志芹等[11]的研究同样报道了在孕中期接受腹腔镜手术治疗的16例病例，显示无早产发生，所有孕妇均妊娠足月娩出胎儿，新生儿Apgar评分、健康状况与健康产妇分娩结局类似。本研究以常规开腹手术治疗的孕妇作为对照，发现腹腔镜组未出现中转开腹病例，与开腹组相比，其手术时间、术后早期下床活动时间、肛门自动排气时间、住院时间明显缩短，硫酸镁用量、术中出血量明显少，且盆腔脏器损伤、术后胎心率异常发生率明显低；且腹腔镜组流产率、早产率、剖宫产率及胎儿窘迫发生率明显低于开腹组，与上述报道结果类似，均表明腹腔镜手术治疗妊娠期卵巢良性肿瘤可有效控制出血量，降低并发症发生率，促进术后恢复及改善术后妊娠结局。主要原因在于腹腔镜电视摄像系统能够充分放大手术视野以清晰显示细微病灶及腹腔情况，作微小切口即可满足手术需要；术中以双极电凝钳电凝操作可减少手术创伤，快速剥离肿瘤，缩短手术时间，从而减少术中失血；术中操作钳仅局限于手术部位操作，可极大避免对盆腔临近脏器造成的损伤，故术后恢复快，避免过多地损害孕妇元气，继而有效降低早产、流产率[12]。

此外，本研究结果提示腹腔镜手术治疗妊娠期卵巢良性肿瘤可改善新生儿娩出情况，可能与腹腔镜手术降低早产率、剖宫产率及胎儿窘迫发生率有关，而胎儿窘迫娩出后或早产儿Apgar评分普遍低于正常新生儿，这与范从红等[13]的报道有一致性。此外，对于子代短期预后的影响，早期有学者[14]认为腹腔镜手术中的CO2经腹膜吸收后与血红蛋白结合可产生碳氧血红蛋白，不利于胎儿获取充分的氧供，继而影响其后期发育。然而，马聪等[15]的前期研究在术中电凝的同时抽吸烟雾，测定结果显示随着手术时间的延长，血清中的碳氧血红蛋白水平并未见增加，相反，若多采用缝合止血可从本质上减少化学烟雾，当然此举也增加了手术难度；同时，该研究通过盖泽尔评分证实腹腔镜手术治疗妊娠期卵巢良性肿瘤不会影响其子代短期预后。本研究亦得出类似结论，甚至显示有望改善子代短期预后，但其机制仍待进一步探究。

总之，腹腔镜手术治疗妊娠期卵巢良性肿瘤的疗效突出，可推荐应用，但建议由操作技术熟练的临床医师进行手术，保证手术尽快完成，以避免CO2气腹模式下引起的腹腔压力升高和子宫内部血液循环异常。